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El Covid-19 genera complicaciones en diabetes propias de tiempos pasados

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Las mujeres con mayor riesgo por covid

Hay investigaciones que vuelven preocupante la relación entre el síndrome de ovario poliquístico en mujeres y el padecimiento de covid-19.

Las mujeres con mayor riesgo por covid

Por Alessandria Masi

(CNN) — En julio de 2020, cuando su familia dio positivo en la prueba de covid-19, Breanna Aguilar no pertenecía a ningún grupo considerado de alto riesgo para enfermedad grave.

Tiene 31 años, es cuidadora de mascotas y exprofesora de fitness que una vez corrió una media maratón. En la mayoría de las mediciones, ella estaba sana.

Cuando Aguilar contrajo covid-19 perdió el sentido del gusto, tuvo fiebres leves y debilidad muscular. Apenas podía retener alimentos en el estómago, pero engordó unos 15 kilos. Más tarde, desarrolló dolor pélvico, acné quístico, sensibilidad en los senos, dolores de cabeza, confusión mental y fatiga extrema.

Han pasado meses desde entonces, pero dice que la baja energía, el dolor crónico y la niebla mental —síntomas del covid-19 de larga duración— permanecen y que ni siquiera puede dar un paseo de 15 minutos sin necesitar un descanso.

Además, ahora tiene que lidiar con la resistencia a la insulina, y tomar varios medicamentos para mantener eso y sus niveles hormonales bajo cierto control. Su médico le dijo que probablemente tendrá que enfrentarse con las consecuencias del covid-19 durante el resto de su vida.

Breanna Aguilar y su perro de 7 años, Gambit.

A más de un año de la pandemia, un estudio descubrió que algunas mujeres tienen un mayor riesgo de contraer covid-19 en comparación con otras de su grupo de edad y sexo.

Estas mujeres, a menudo jóvenes y en general sanas como Aguilar, tienen una afección subyacente que no se menciona en ninguna lista de comorbilidad de covid-19: el síndrome de ovario poliquístico o SOP.

El SOP, que afecta a 1 de cada 10 mujeres en «edad fértil«, es un desequilibrio de las hormonas reproductivas que puede provocar ciclos menstruales irregulares, niveles elevados de andrógenos y quistes ováricos. Pero también puede venir acompañado de una serie de otros problemas de salud, casi todos los cuales se asemejan a las comorbilidades de covid-19.

«Se subestima completamente el impacto del SOP. Se ve como un problema reproductivo que no es clínicamente relevante. Pero esto es completamente erróneo… Hay que considerar a las pacientes como una población de alto riesgo», afirma la Dra. Wiebke Arlt, directora del Instituto de Investigación del Metabolismo y Sistemas de la Universidad de Birmingham (Reino Unido).

Más de la mitad de las personas con SOP desarrollan diabetes antes de cumplir los 40 años, y hasta el 80% tiene sobrepeso. Tienen mayor riesgo de resistencia a la insulina, enfermedades cardiacas y cáncer de endometrio, un cáncer que comienza en el útero.

Además, muchas tienen la presión arterial alta y niveles bajos de vitamina D. Estas complicaciones del SOP también se han asociado con un riesgo potencialmente mayor de covid-19 grave.

A pesar de lo común que es el síndrome de ovario poliquístico, así como de las graves complicaciones que puede traer consigo, los expertos en salud afirman que se pasa por alto desde hace mucho tiempo, se malinterpreta y no se ha investigado lo suficiente, lo que hace que las pacientes tengan que abogar por sí mismas o incluso convencer a los profesionales para conseguir el tratamiento.

Y como apenas se ha investigado si las mujeres con SOP corren un mayor riesgo de padecer síntomas más graves de covid-19 o a largo plazo, algunos temen que ocurra lo mismo con la política de salud pública en torno a la pandemia.

«Mi consejo sería incluir a las mujeres con síndrome de ovario poliquístico como… un grupo potencialmente de alto riesgo», dice la doctora Katherine Sherif, jefa de Salud de la Mujer en el Departamento de Medicina de la Universidad Jefferson y una destacada experta en síndrome de ovario poliquístico.

Sin embargo, advierte: «Estamos trabajando en un sistema muy grande que está lleno de silencios. Nadie va a saltar y decir: ‘Oh, bueno, no te olvides del SOP’».

«Si Anthony Fauci dijera: ‘Hay que fijarse en los grupos de alto riesgo como el SOP’, la gente podría prestar más atención», afirma.

Según Arlt y Sherif, parte de la razón por la que el SOP pasa desapercibido en general y en lo que respecta a covid-19 es porque a menudo se descarta como un problema de salud de la mujer, un obstáculo del ovario.

A lo largo del último año, sabemos numerosas condiciones de salud preexistentes que ponen a una persona en mayor riesgo de padecer la enfermedad covid-19, pero el síndrome de ovario poliquístico no es una de ellas.

Para Arlt, coautora del primer gran estudio publicado en febrero en la revista European Journal of Endocrinology, el nombre SOP es un término equivocado. No se trata de un desorden de los ovarios, dijo Arlt, sino de una «enfermedad metabólica de por vida» y debe tratarse como tal al evaluar la vulnerabilidad por covid-19.

«Cuanto mayor es el riesgo metabólico, mayor es el riesgo de contraer covid-19», señala Arlt. «La gente se fijó en la obesidad y la diabetes de tipo 2, y en la hipertensión y las enfermedades cardiacas, pero no se fijan en el síndrome de ovario poliquístico de forma sistemática antes de que lo hiciéramos nosotros. Porque simplemente no lo consideran un factor de riesgo metabólico. Eso es algo que nos gustaría cambiar».

Arlt y los investigadores de la Universidad de Birmingham, en el Reino Unido, descubrieron que las mujeres con SOP tenían un 51% más de probabilidades de infección confirmada o posible infección de covid-19 que las mujeres sin el síndrome.

Con base en los registros de atención primaria de enero a junio de 2020, identificaron a más de 21.000 pacientes con SOP y un grupo de control de más de 78.000 sin él, emparejados por edad y ubicación.

Los investigadores entonces «querían entender si el aumento de la incidencia de covid-19 era solo debido al SOP, o era también debido a los factores de riesgo subyacentes que las mujeres con SOP tienen», dice la autora principal Anuradhaa Subramanian a CNN.

En otras palabras, si una mujer tiene el síndrome de ovario poliquístico y la diabetes de tipo 2, ¿cuál de los dos factores aumenta el riesgo de covid-19?

Según el estudio, en un modelo totalmente ajustado que tenía en cuenta varios factores de riesgo, las mujeres con SOP seguían teniendo un 28% más de riesgo de infección confirmada o sospechosa por covid-19.

Subramanian afirma que los resultados no la sorprendieron. Sin embargo, «nos dio más certeza… de que no se trata solo de los factores de riesgo asociados al síndrome de ovario poliquístico, sino que hay algo en el síndrome de ovario poliquístico que lo impulsa», indicó.

No obstante, como los datos procedían de bases de información de atención primaria, los investigadores no pudieron analizar si las pacientes con SOP tenían síntomas más graves o a largo plazo de covid-19.

Además, el síndrome de ovario poliquístico no es un trastorno con características universales y el covid-19 puede tener o no un impacto, o un nivel de riesgo diferente según la persona. Hay muchas preguntas para las que aún no tenemos respuestas definitivas, dice la Dra. Anuja Dokras, directora del Centro del Síndrome de Ovarios Poliquísticos de Penn Medicine.

«Necesitamos obtener esta información ahora que (covid-19) ha durado un año completo», señala Dokras. «Está afectando a tanta gente que sería bueno revisar esta literatura y ordenarla, porque son factores de confusión».

Hasta ahora, el hecho de que las personas con SOP tengan complicaciones más graves a causa de covid-19 es anecdótico, por lo que a algunas mujeres solo les queda especular sobre cómo afecta covid-19 al síndrome.

En el caso de Aguilar, se le diagnosticó el síndrome de ovario poliquístico después de estar expuesta al covid-19, a pesar de que probablemente lo tenía desde hace años pero no reconocía los síntomas.

«Tenía algunos de estos síntomas subyacentes, mi cuerpo fue capaz de manejarlos hasta cierto punto durante la mayor parte de mi vida, y luego contraer covid realmente anuló todas las defensas de mi cuerpo y la capacidad de regular cualquier cosa», asegura que eso le dijo su médico.

Pero aún no sabe por qué o si sus síntomas mejorarán algún día.

Kris Nealon también ha pasado gran parte del último año buscando respuestas.

Le diagnosticaron el síndrome de ovario poliquístico a los 12 años, y el trastorno le ha hecho luchar contra su peso y su resistencia a la insulina.

Estos factores, comenta, le hicieron temer que pudiera tener síntomas graves de covid-19 y que incluso requiriera hospitalización. Así que el verano pasado hizo lo que la mayoría hizo durante la pandemia: lo buscó en Google. Recordó que buscó «‘¿debo preocuparme… por la resistencia a la insulina COVID?’ o ‘PCOS COVID?’».

Nealon no encontró respuestas. Se contagió de covid-19 en octubre y dice que sus síntomas eran leves. Pero cuando se convirtieron en dolor muscular y articular, fatiga extrema, depresión, insomnio y confusión mental, hizo lo que le recomendaron: hablar con su médico.

Kris Nealon y su esposo John Mattie.

En el caso de Nealon, habló con varios. Al haber vivido con el síndrome de ovario poliquístico más de la mitad de su vida, era consciente de las complicaciones y quería saber cómo podía repercutir esto en sus síntomas de covid-19 a largo plazo.

Comenta que el médico de cabecera para sus síntomas a largo plazo dijo que su única comorbilidad de covid-19 era su peso.

«Ha sido amable y comprensivo, pero… se le ve decir: ‘Problemas de la mujer, no te preocupes. Estos son tus pulmones’», agrega.

Le dijo que el síndrome de ovario poliquístico está relacionado con la ansiedad y la depresión, y le preguntó si eso podría estar relacionado con la fatiga y el insomnio por covid-19. También le preguntó por su corazón, explicándole que el SOP y covid-19 pueden causar complicaciones.

Pero aparte de sugerir que perder peso podría ayudar, Nealon recordó que su médico le dijo que «no tenía nada que ver con el SOP. Me dijo: ‘No, son tus ovarios y demás’».

Después del covid-19, Nealon también notó que sus síntomas de SOP «se volvieron locos». Dice que tenía un dolor extremo en la parte baja del abdomen. Una ecografía mostró que sus trompas de falopio «de repente tenían un aspecto muy preocupante» y que le había estallado un quiste ovárico.

Fue a su ginecólogo, el médico que le diagnosticó por primera vez el síndrome de ovario poliquístico, y le preguntó: «¿Tiene esto algo que ver con (que) acabo de tener covid?». Dice que su médico le respondió: «No, no hay bibliografía al respecto».

Y es cierto, no la había. Semanas después de que Nealon diera positivo, Allison Roach y Chitra Gotluru, dos estudiantes de medicina de la Universidad Internacional de Florida, terminaron su artículo en una revista en la que exploraban el riesgo potencialmente mayor que tienen las mujeres con SOP de sufrir morbilidad relacionada con el covid-19. No existía ningún conjunto de datos de pacientes con ambos diagnósticos, dijeron.

La investigación de Roach y Gotluru, publicada en el número de marzo de la revista Obstetrics and Gynecology, muestra que el riesgo potencialmente mayor de las pacientes con SOP se reduce a «comorbilidades, andrógenos y lipotoxicidad».

Las personas con síndrome de ovario poliquístico suelen tener mayores niveles y sensibilidad a los andrógenos, las hormonas sexuales masculinas. Esto podría «afectar directamente a la susceptibilidad al covid-19», escribieron Roach y Gotluru. Los andrógenos funcionan como una «puerta de entrada», en términos muy sencillos, para dejar pasar el covid-19, dice Roach.

Además, es habitual que las personas con SOP tengan una inflamación crónica, es decir, un sistema inmunitario que está en un estado casi constante de lucha contra el daño. El deterioro de la regulación de la insulina y la obesidad pueden provocar una acumulación tóxica de ácidos grasos en los tejidos, lo que se conoce como liptoxicidad, que puede dañar los órganos.

Esto también puede desencadenar la secreción de células de señalización inmunitaria llamadas citocinas. Aunque las citocinas son una parte vital de la respuesta inmunitaria del organismo, un exceso de ellas puede provocar lo que se conoce como una tormenta de citocinas.

Si a esto se le añade una infección por covid-19, se puede producir una mayor secreción de citoquinas, lo que puede desencadenar una de estas tormentas y hacer que el sistema inmunitario ataque a las células del organismo, no solo al patógeno. Y hay investigaciones que sugieren que esto puede ocurrir «tanto si se tiene sobrepeso como si no», dice Gotluru a CNN.

Para Sherif, de la Universidad Jefferson, el riesgo de que las pacientes con SOP tengan síntomas más graves de covid-19 es «obvio pero no está demostrado».

Obvio porque «Si la testosterona aumenta la inflamación, y si… los hombres que están en el hospital con complicaciones covid y tienen altos niveles de testosterona, tiene sentido que pondría a las mujeres con SOP más en riesgo.»

Esto aún no se prueba, dice, porque existe muy poca investigación.

Con base en su propia investigación sobre el síndrome de ovario poliquístico y las enfermedades cardiacas, Sherif menciona: «Lo que es importante que la gente entienda es que esto es independiente de la obesidad».

«Es la insulina alta y la testosterona alta lo que les confiere un mayor riesgo de covid en comparación con los controles emparejados por peso», dice. «Así, tienes dos mujeres que pesan 100 kilos. La que tiene el síndrome de ovario poliquístico tiene más probabilidades de ser diabética o de tener apnea del sueño, o de enfermar de covid».

Sin esos datos, algunos médicos e investigadores afirman que es algo que los pacientes con SOP deben tener en cuenta, pero sin que cunda el pánico. Si te da covid-19, es importante que le digas a tu médico que tienes SOP y que estás tomando medicamento, señala Gotluru.

«Hazle saber a tu proveedor… que hay investigaciones que son preocupantes sobre el SOP y que te gustaría tener cuidado», añade.

Mientras tanto, mujeres como Aguilar y Nealon siguen buscando respuestas.

Nealon dice que sus médicos aún no han establecido una conexión entre las consecuencias del covid-19 y su síndrome de ovario poliquístico. No le sorprende.

«Así es, solo con el síndrome de ovario poliquístico, y más aún añadiendo el covid», comenta Nealon. «Vas a un médico con una lista de síntomas y te dicen ‘estás gorda’ o ‘estás pensando demasiado’».

Por su parte, Aguilar dice que tener que educar constantemente a la gente en su vida es agotador, además de sus dos nuevos diagnósticos.

«A mucha gente le gusta hablar de que la tasa de supervivencia es tan alta y la tasa de mortalidad es tan baja, pero lo que no tienen en cuenta es el grado en que las vidas están cambiando debido a las enfermedades que están apareciendo tras esto, o simplemente los síntomas de largo plazo que son tan debilitantes», recalca Aguilar. «Es difícil de superar».

Diabetes mellitus

Diabetes mellitus

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DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

Grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia secundaria tanto a un defecto de la secreción como a la acción de la insulina. La hiperglucemia crónica en la diabetes mellitus produce daño, alteración funcional e insuficiencia de diversos órganos, en particular los ojos, los riñones, los nervios, el corazón y los vasos sanguíneos.

1. Diabetes mellitus tipo 1: producida en la mayoría de los casos por la destrucción de las células β pancreáticas por un proceso autoinmune, desencadenado por factores ambientales en personas con predisposición genética. En el desarrollo de la enfermedad participan autoanticuerpos contra diversos antígenos de las células β. Se pueden detectar biomarcadores del proceso autoinmune durante un tiempo variable con anterioridad a la aparición de los primeros síntomas de la enfermedad. Durante este período se produce una pérdida gradual de las funciones secretoras de las células β, que lleva a la diabetes mellitus manifiesta, caracterizada por una deficiencia severa de insulina. De mayor prevalencia en niños y adolescentes, así como en personas <30 años de edad. El proceso de destrucción autoinmune de las células β puede ser muy lento y propiciar que la enfermedad se manifieste en la 4.ª o 5.ª década de la vida (diabetes en autoinmune latente del adulto, LADA). Tras la aparición de la enfermedad el proceso de destrucción de las células β continúa hasta la desaparición del péptido C (marcador en la secreción de insulina).

2. Diabetes mellitus tipo 2: es la forma más frecuente (~80 %). Se produce por la alteración progresiva de la secreción de insulina en condiciones de insulinorresistencia. Se reconocen también otros mecanismos patogénicos en su desarrollo como la elevación del glucagón y del umbral renal de excreción de glucosa, o la disminución del efecto incretina. Puede estar condicionada genéticamente (herencia poligénica), pero la edad y factores ambientales  desempeñan un papel decisivo (obesidad abdominal y escasa actividad física). El exceso de ácidos grasos libres, liberados por el tejido adiposo, es responsable de la lipotoxicidad, es decir un exceso de oxidación de las grasas que en el músculo inhibe la glucólisis, mientras que en el hígado favorece la gluconeogénesis. Para contrarrestar ambos procesos se requiere un aumento compensador de la secreción de insulina que puede provocar en personas susceptibles, el agotamiento gradual de las células β y dar lugar a la elevación de la glucemia. Una vez presente la hiperglucemia, esta provoca la glucotoxicidad, la que sumada a la lipotoxicidad deteriora aún más la capacidad secretora de la insulina y la sensibilidad a la misma.

3. Diabetes mellitus de etiología conocida: defectos genéticos de las células β (MODY, diabetes neonatal permanente); defectos genéticos en la acción de la insulina; insuficiencia pancreática exocrina; endocrinopatías (síndrome de Cushing, acromegalia, feocromocitoma); diabetes inducida por fármacos (p. ej. glucocorticoides); infecciones (rubéola congénita); formas raras de origen inmunológico; síndromes genéticos ocasionalmente relacionados con la diabetes (síndromes de Down, Klinefelter y Turner).

4.  Diabetes gestacional: definida como alteración de la tolerancia a la glucosa que aparece en el curso del embarazo. El aumento de la concentración de las hormonas contrarreguladoras durante el embarazo propicia la insulinorresistencia, incrementando la disponibilidad de glucosa para el feto en desarrollo. Si la capacidad de secreción de la insulina de la madre es insuficiente para vencerla, aparece la hiperglucemia.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

La historia natural de la enfermedad depende de la velocidad con la que disminuye la capacidad de secretar insulina y/o se pierden las células β. En la diabetes tipo 1 el proceso es rápido y el cuadro es de inicio intenso. En las fases tempranas de diabetes tipo 2 disminuye significativamente la secreción precoz de insulina, lo que posteriormente evoluciona al estado prediabético. Esta fase se caracteriza por cifras de glucemia en ayunas alterada, GAA (impaired fasting glucose, IFG) y/o tolerancia a la glucosa alterada, TGA  (impaired glucose tolerance, IGT). En fases posteriores se produce la hiperglucemia permanente, que es el sello de la diabetes. Los síntomas son inespecíficos y variados, a menudo se relacionan con el tipo de diabetes y con su forma de evolución. La diabetes tipo 1 suele ser más sintomática que la tipo 2 y se caracteriza por el riesgo de desarrollar cetoacidosis y coma cetoacidótico. El déficit del control glucémico a largo plazo favorece el desarrollo de las complicaciones crónicas de la enfermedad →cap. 13.4. Estas son responsables de un deterioro de la calidad de vida de los pacientes y de una mayor mortalidad de causa cardiovascular.

Los síntomas típicos de la diabetes mellitus son: poliuria (diuresis osmótica como consecuencia de la glucosuria), sed (polidipsia), signos de deshidratación por lo general moderados (disminución de la elasticidad de la piel, sequedad de piel y mucosas), debilidad y somnolencia causadas por la deshidratación, adelgazamiento (menos frecuente), cetoacidosis y coma cetoacidótico (en ocasiones es la forma de presentación), predisposición a infecciones genitourinarias y de la piel.

1. Diabetes mellitus tipo 1: en niños y adolescentes es frecuente la presentación aguda (con riesgo de acidosis y coma) debido a la pérdida rápida de las reservas de las células β. Un curso lábil de la enfermedad puede acelerar la aparición de complicaciones crónicas a partir del 5.o año tras su debut. En adultos, por el contrario, la diabetes tipo 1 suele presentarse de forma más progresiva, a veces a lo largo de varios meses, siendo excepcional el coma diabético aún en presencia de cetoacidosis. La hiperglucemia aparentemente leve pero persistente a lo largo de años, como en el caso de la diabetes LADA, favorece el desarrollo insidioso de complicaciones crónicas.

2. Diabetes mellitus tipo 2: los síntomas típicos de la diabetes mellitus aparecen con menor frecuencia que en la diabetes tipo 1. En más de la mitad de los casos cursa asintomáticamente y se detecta casualmente o en pruebas de tamizaje. No tratada, favorece el desarrollo de complicaciones crónicas, sobre todo las cardiovasculares, que son la causa principal de muerte. ~85 % de los enfermos presentan obesidad de predominio abdominal, hipertensión arterial y alteraciones lipídicas. La hiperglucemia puede manifestarse en el curso de otras enfermedades, como las infecciones, que aumentan las necesidades de insulina. El progresivo agotamiento de las células β requiere una estrecha monitorización y ajuste del tratamiento a las necesidades cambiantes.

DIAGNÓSTICO Arriba

Algoritmo diagnóstico de la diabetes mellitus →fig. 1-1.

Numerosos casos cursan asintomáticamente y por ello se recomienda realizar tamizaje (glucemia en ayunas o PTGO →más adelante) cada año en grupos de alto riesgo de diabetes tipo 2: sobrepeso u obesidad (IMC ≥25 kg/m2 o perímetro de cintura >80 cm en mujeres y >90 cm en hombres) acompañados por antecedentes familiares en padres o hermanos, escasa actividad física, antecedente de GAA o de TGA antecedentes de diabetes gestacional, parto previo de un feto con peso corporal >4 kg, hipertensión arterial (≥140/90 mm Hg), C-HDL <1,0 mmol/l (40 mg/dl) o triglicéridos >1,7 mmol/l (150 mg/dl), síndrome de ovarios poliquísticos, enfermedad ateroesclerótica, fibrosis quística (tamizaje 1 x año a partir de los 10 años de edad) y cada 3 años en todos los pacientes ≥45 años. Pueden utilizarse también cuestionarios que facilitan la identificación de las personas con riesgo de desarrollar de diabetes, p. ej. la escala FINDRISK (Finnish Diabetes Risk Score).

Reglas para tamizaje en embarazadas →cap. 13.2.2.

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio:

1) Glucemia: la medición de la glucemia plasmática en sangre venosa (normal 4,0-5,5 mmol/l o 72-99 mg/dl) se emplea para el diagnóstico de la diabetes o de la GAA. Por el contrario, la glucemia capilar en ayunas (tras ayuno nocturno de 8-14 h) o la glucemia capilar posprandial (a los 60, 90 y 120 min tras las comidas), se emplean para monitorizar el tratamiento.

2)  Hemoglobina glucosilada (HbA1c): se utiliza para monitorizar el grado de control metabólico. Refleja la glucemia media durante los 3 meses anteriores a la determinación. Se deben tener en cuenta los factores que pueden afectar su interpretación: hemoglobinopatías, anemias, transfusiones, hipertrigliceridemia, hiperbilirrubinemia, insuficiencia renal, ingesta de salicilatos a dosis elevadas. Los laboratorios pueden informar los resultados de HbA1c también en unidades del SI (mmol/mol).

3) Fructosamina: su concentración refleja la glucemia media en las últimas 3 semanas (vida media de la albúmina) y se determina raras veces, p. ej. en caso de que la HbA1c no sea fiable (→más arriba), o cuando sea necesaria una valoración a corto plazo del control glucémico (p. ej. en embarazadas). En Chile esta prueba no está ampliamente disponible.

4) Glucosa en orina: determinación mediante tira reactiva o laboratorio. No es útil para la monitorización del tratamiento de la diabetes mellitus. La detección de glucosuria es una indicación para determinar la glucemia. Debe recordarse que los inhibidores de SGLT-2 aumentan la excreción urinaria de glucosa sin hiperglucemia acompañante debido al mecanismo de acción de estos fármacos.

5) Autoanticuerpos contra proteínas de la célula β: su determinación es útil para comprobar la etiología autoinmune de la diabetes mellitus (se determinan solo de persistir dudas clínicas fundadas; en Latinoamérica en la mayor parte de los laboratorios no se dispone de todos los marcadores):

a) contra varios antígenos citoplasmáticos de las células β (ICA; anticuerpos antislotes), cada vez menos usados dada su limitada especificidad

b) contra la descarboxilasa del ácido glutámico (antiGAD65)

c) contra la tirosina fosfatasa (IA2, IA2β)

d) contra la insulina endógena (IAA)

e) contra el transportador de zinc 8 (Zn8).

6) Concentración del péptido C en el suero: equivale a la concentración de insulina endógena. Está disminuido o es indetectable en la diabetes tipo 1; aumentado en la fase inicial de la diabetes tipo 2 caracterizada por la insulinorresistencia y la secreción aumentada de insulina. Sus niveles disminuyen paralelamente al agotamiento de las reservas de la célula β sin alcanzar el déficit absoluto de la diabetes tipo 1.

7) Cuerpos cetónicos en orina o su concentración elevada en suero (en cetoacidosis →cap. 13.3.1). Las tiras reactivas detectan sobre todo el ácido acetoacético. Otros cuerpos cetónicos son la acetona y el ácido betahidroxibutírico. En algunos países latinoamericanos se dispone de tiras reactivas para detección de acetona (en orina y/o en sangre).

8) Concentración de ácido láctico en suero: aumentado en la acidosis láctica →cap. 13.3.3.

2. Pruebas funcionales:

1) Prueba de tolerancia oral a la glucosa, PTGO (oral glucose tolerance test, OGTT) con 75 g de glucosa. Se emplea para el diagnóstico de la diabetes o de la TGA. Se realiza tras 8-14 h de ayuno nocturno, asegurando que el descanso ha sido reparador y tras haber realizado 3 días de una alimentación sin restricciones y equilibrada en su contenido de carbohidratos. Se debe establecer si el paciente toma fármacos que pueden afectar la glucemia (glucocorticoides, diuréticos tiacídicos, algunos β-bloqueantes). Determinar la glucemia en ayunas y 120 min tras la ingesta de una solución con 75 g de glucosa a beber en 5 minutos (OMS). El uso de solución de glucosa al ≤20 % (que se prepara con ≥375 ml de agua o en botellas) permite evitar las náuseas y vómitos tras su ingesta. La concentración normal de glucosa en el plasma de sangre venosa a los 120 min <7,8 mmol/l (140 mg/dl). Está indicada la PTGO en casos de GAA de 5,6-6,9 mmol/l (100-125 mg/dl) o con cifras menores en caso de sospecha justificada de TGA.

2) Prueba de estímulo con glucagón: útil para valorar las reservas secretoras de las células β y para diferenciar la diabetes tipo 1 de la tipo 2, cuando existe duda clínica; en práctica utilizado raramente. Determinar el péptido C en ayunas y 6 min tras la administración iv. de 1 mg de glucagón. Los valores normales en situación basal son: 0,4-1,2 nmol/l (1,4-4,0 µg/l) antes de la administración y 1-4 nmol/l a los 6 min de la administración. Un resultado <0,6 nmol/l tras la estimulación con glucagón indica la presencia de diabetes tipo 1 (la ausencia de péptido C es un reflejo de la labilidad del curso de la diabetes tipo 1), diabetes LADA o secundaria a pancreatitis. Concentraciones en ayunas de péptido C muy elevadas, y tras estimulación con glucagón, se observan durante la fase de hiperinsulinemia de la diabetes tipo 2 o en el insulinoma.

3) Estimación de la sensibilidad a la insulina con el método HOMA: el índice de resistencia a la insulina HOMA-IR se calcula multiplicando la insulinemia en ayunas (en mUI/l) por la glucemia en ayunas (en mmol/l) dividido por 22,5. Debido a la secreción pulsátil de la insulina, las mediciones deben realizarse 2-4 veces y emplear el valor medio.

Criterios diagnósticos

No se debe intentar realizar el diagnóstico de los estados hiperglucémicos durante la fase aguda de otras enfermedades intercurrentes (p. ej. infecciones o síndrome coronario agudo), inmediatamente tras un traumatismo o intervención quirúrgica, ni durante el tratamiento con fármacos que puedan aumentar la glucemia (glucocorticoides, diuréticos tiacídicos, algunos β-bloqueantes).

1. Estados prediabéticos.

1) Glucosa en ayunas alterada, GAA (IFG): glucemia en ayunas entre 5,6-6,9 mmol/l (100-125 mg/dl). Es indicación para realizar una PTGO.

2) Tolerancia a la glucosa alterada, TGA (IGT): glucemia a los 120 min de la PTGO entre 7,8-11,0 mmol/l (140-199 mg/dl).

La ADA propone el diagnóstico de estado prediabético para valores de HbA1c entre 5,7-6,4 %, siempre que la determinación se realice mediante HPLC y esté debidamente estandarizada o con control de calidad.

2. La diabetes mellitus se diagnostica en 4 situaciones.

1) Glucemia casual ≥11,1 mmol/l (200 mg/dl) y síntomas típicos de hiperglucemia (sed aumentada, poliuria, debilidad).

2) Glucemia casual ≥11,1 mmol/l (200 mg/dl) sin síntomas típicos de hiperglucemia y 1 determinación de glucemia en ayunas (en otra fecha) ≥7,0 mmol/l (126 mg/dl)

3) Glucemia en ayunas en 2 ocasiones (determinaciones no en el mismo día) ≥7,0 mmol/l (126 mg/dl).

4) Glucemia a los 120 min de PTGO ≥11,1 mmol/l (≥200 mg/dl) en 2 ocasiones.

Según las recomendaciones de la ADA (2019), para diagnosticar la diabetes en ausencia de síntomas de hiperglucemia, es necesario obtener 2 resultados anormales (de la misma muestra de sangre o de otra muestra extraída en un espacio corto de tiempo). Por ejemplo, en caso de obtener un valor de glucemia a las 2 h de PTGO ≥11,1 mmol/l (200 mg/dl) en un paciente asintomático, para confirmar el diagnóstico debe determinarse la glucemia en ayunas, o la HbA1c (de la misma o de nueva muestra), o repetirse la PTGO. Si el valor de la glucemia en ayunas o de la HbA1c no confirma el diagnóstico, debe repetirse la PTGO y esta confirmará o descartará definitivamente el diagnóstico.

La ADA propone adicionalmente el diagnóstico de diabetes si la HbA1c es >6,5 % (48 mmol/mol), siempre que la determinación se realice mediante HPLC y esté debidamente estandarizada o con control de calidad. En la mayoría de los países de Latinoamérica no se utiliza la HbA1c para el diagnóstico de diabetes o prediabetes por falta de estandarización de la técnica.

Criterios diagnósticos de la diabetes mellitus en las embarazadas →cap. 13.2.2.

Diagnóstico diferencial

1. Otras enfermedades que cursan con síntomas similares a los de la hiperglucemia, p. ej. la diabetes insípida (→cap. 8.1).

2. Diferenciación del tipo de diabetes mellitus: la diabetes LADA (latent autoimmune diabetes in adults) es una forma de diabetes inmunomediada, que al inicio suele confundirse clínicamente con diabetes tipo 2 y en la mayoría de los casos (no en todos) suele requerir insulinoterapia desde el inicio. Se presenta en adultos y adultos mayores. La forma LADY (latent autoimmune diabetes in the young) es una diabetes de base inmunológica en niños, con lenta aparición de manifestaciones clínicas.

Otras formas de diabetes, que a pesar de presentarse en edades tempranas de la vida se tratan con fármacos orales, son las formas monogénicas: la diabetes MODY (maturity onset diabetes of the young), la diabetes neonatal permanente y la diabetes mitocondrial. En la diabetes MODY se distinguen varios tipos con evoluciones clínicas diferentes. Las mutaciones más frecuentes se presentan en el gen HNF1A (MODY3) o en el de la glucocinasa (MODY2). El diagnóstico definitivo requiere de un estudio genético. El diagnóstico temprano del tipo de mutación confirma la afección y permite el tratamiento específico. En Argentina hay un solo laboratorio que permite el estudio diagnóstico de MODY y en Chile solo se pueden identificar 2 mutaciones.

Diagnóstico diferencial en adultos:

1) En caso de sospechar diabetes tipo 1 → tener en cuenta la diabetes MODY (→tabla 1-1) y la diabetes tipo 2 con tendencia a la cetosis.

2) En caso de sospechar diabetes tipo 2 → tener en cuenta la diabetes LADA (latent autoimmune diabetes in adults tabla 1-2).

Con cada vez mayor frecuencia nos hallamos ante tipos mixtos (híbridos) de diabetes: son las denominadas diabetes doble o intermedias, así como diabetes tipo 2 en niños y adolescentes.

TRATAMIENTO Arriba

Reglas generales

1. El tratamiento de la diabetes mellitus incluye:

1) La educación terapéutica dirigida al autocontrol de la enfermedad, esencial para el éxito del resto de medidas de tratamiento.

2) Tratamiento no farmacológico: cambios de los estilos de vida de forma personalizada que comprenden seguir una dieta variada, actividad física regular, evitar el alcohol y el tabaco, suficiente descanso nocturno y evitar el estrés.

3) Tratamiento farmacológico:

a) fármacos no insulínicos de acción central que aumentan la secreción de insulina  (sulfonilureas, meglitinidas e incretinas); y de acción periférica que disminuyen la insulinorresistencia (biguanidas y tiazolidinedionas), que aumentan la glucosuria (inhibidores de SGLT-2), o que enlentecen la digestión de carbohidratos y la absorción de glucosa (acarbosa)

b) insulina.

4) Prevención de los factores del riesgo cardiovascular, en particular la hipertensión arterial →cap. 2.20 y de las alteraciones del metabolismo lipídico →cap. 2.4.1. Los pacientes con diabetes y  enfermedad cardiovascular concomitante y 40 años con ≥1 factor de riesgo cardiovascular, deben recibir estatinas independientemente del perfil lipídico.

5) Prevención y tratamiento de las complicaciones.

2. En la diabetes tipo 1 es imprescindible la insulina. La diabetes tipo 2, en cambio, es una enfermedad progresiva que inicialmente es tratada con fármacos orales que aumentan la sensibilidad a la insulina o tienen efecto incretina. En fases posteriores, se asocian fármacos que estimulan la secreción de insulina. El fracaso del tratamiento con agentes orales, intolerancia medicamentosa o contraindicación de su uso es una indicación para comenzar la insulinoterapia.

3. Si en el momento del diagnóstico de diabetes el paciente presenta pérdida de peso, deshidratación, cetonuria o acidosis → empezar el tratamiento con insulina aunque se sospeche una diabetes tipo 2. Una hemoglobina glucosilada (HbA1c) >9 %, más inestabilidad metabólica al diagnóstico e igual valor de HbA1c a los 3 meses de tratamiento con metformina, sin inestabilidad, son también una indicación temprana de insulina de diabetes tipo 2. El diagnóstico definitivo del tipo de diabetes y su tratamiento de mantenimiento se establecerán una vez corregidas dichas alteraciones metabólicas y excluido el origen autoinmune de la enfermedad (en los casos en que no exista el cuadro clínico típico de diabetes tipo 2, como obesidad, acantosis nigricans, circunferencia de cintura aumentada).

4. Criterios de control de la diabetes mellitus

1) Criterios de control del metabolismo glucídico:

El tratamiento antidiabético debe ser individualizado en cada paciente en función de los objetivos de glucemia y de HbA1c y de la rapidez con la que deben ser alcanzados. Para ello se debe tener en cuenta la participación del paciente en la toma de decisiones para considerar los esfuerzos que debe realizar, el riesgo de hipoglucemias, el tiempo de evolución de la enfermedad, las expectativas de vida del paciente, las enfermedades concomitantes, las complicaciones vasculares, la accesibilidad a los recursos terapéuticos y apoyo al enfermo (en función del objetivo para el control de diabetes establecido →más adelante, los valores diana de glucemia y HbA1c pueden ser más elevados). En pacientes de edad avanzada, con enfermedades concomitantes o con frecuentes episodios de hipoglucemia deben establecerse objetivos de control menos estrictos. Se debe procurar acercarse lo máximo posible a los objetivos de control establecidos para cada paciente y mantenerlos en forma permanente.

a) Objetivo general:

HbA1c ≤7,0 % (53 mmol/mol). Puede conseguirse alcanzando una glucemia plasmática media diaria ~8,3-8,9 mmol/l (150-160 mg/dl). Se recomienda lograr una glucemia en ayunas y preprandial <7,2 mmol/l (130 mg/dl), y posprandial <10 mmol/l (180 mg/dl). Este es un objetivo a conseguir en todos los enfermos, excepto aquellos que se mencionan más adelante (→Objetivos específicos), incluidos los pacientes con diabetes tipo 1, en los que el objetivo de HbA1c ≤6,5 % se relacionaba con mayor riesgo de hipoglucemia, y las personas >65 años con una expectativa de vida >10 años, que presentan signos de fragilidad en las que debe programarse un objetivo de glucemia más flexible.

b) Objetivos específicos:

HbA1c ≤6,0 % (42 mmol/mol) en mujeres con diabetes pregestacional (tipo 1, 2 o de otro tipo), y en el 2.o y 3.er trimestre del embarazo, a no ser que se asocie este objetivo con una mayor frecuencia o empeoramiento de las hipoglucemias →cap. 13.2.1 (en Chile 6,0-6,5 %).

HbA1c ≤6,5 % (48 mmol/mol): en mujeres que programen su embarazo y en el 1.er trimestre (en Argentina y  Chile en mujeres que prevén un embarazo el nivel mínimo exigible de HbA1c es ≤7,0 %), en diabéticos tipo 1 en los que este objetivo no se relaciona con un riesgo elevado de hipoglucemia ni con un empeoramiento del nivel de vida, en diabéticos tipo 2 de corta evolución y en niños y adolescentes (independientemente del tipo de diabetes) → procurar glucemias en ayunas y preprandiales (también en autocontrol) de 4,4-6,1 mmol/l (80-110 mg/dl) y posprandiales, 2 h después de comenzar la comida, <7,8 mmol/l (140 mg/dl).

HbA1c ≤8,0 % (64 mmol/mol): en personas mayores con diabetes avanzada de larga evolución y en aquellos con macroangiopatía (infarto de miocardio y/o ACV y/o con enfermedades concomitantes graves).

En caso de no alcanzarse los objetivos de HbA1c a pesar de conseguir valores de glucemia en ayunas adecuados, se debe controlar la glucemia posprandial. Insistir en conseguir el objetivo de HbA1c de forma paulatina a lo largo de meses para evitar el riesgo de hipoglucemia inherente a las reducciones rápidas de la glucemia, sobre todo en los casos de diabetes tipo 1. El descenso brusco de la glucemia pueden provocar la progresión de las complicaciones microangiopáticas preexistentes (sobre todo la retinopatía) y, en la diabetes tipo 2, incrementar el riesgo cardiovascular. En la toma de decisiones sobre la determinación de objetivos debe tenerse en cuenta la participación del paciente para considerar los esfuerzos que debe realizar, el riesgo de hipoglucemias, el tiempo de evolución de la enfermedad, las expectativas de vida del paciente, las enfermedades concomitantes, las complicaciones vasculares, las condiciones de financiación del tratamiento y el apoyo al enfermo.

2) Criterios de control de metabolismo lipídico ligado al riesgo cardiovascular:

a) personas con diabetes mellitus tipo 1 o 2 con riesgo cardiovascular muy alto (con enfermedad cardiovascular o enfermedad renal crónica y enfermos diabéticos tipo 2 >40 años sin enfermedad cardiovascular concomitante pero con factores de riesgo cardiovascular o complicaciones orgánicas): concentración objetivo del C-LDL <1,8 mmol/l  (70 mg/dl), o reducción ≥50 % si los valores iniciales de C-LDL 1,8-3,5 mmol/l (70-135 mg/dl); concentración objetivo de C-no-HDL (objetivo secundario) <2,6 mmol/l (100 mg/dl)

b) personas con diabetes mellitus tipo 2 con riesgo cardiovascular alto (sin complicaciones y con otros factores de riesgo cardiovascular) y enfermos diabéticos tipo 1 con riesgo cardiovascular alto: concentración objetivo del C-LDL <2,6 mmol/l (100 mg/dl) o reducción ≥50 % si los valores iniciales de C-LDL 2,6–5,2 mmol/l (100-200 mg/dl); concentración objetivo de C-no-HDL <3,4 mmol/l (130 mg/dl)

c) personas jóvenes con diabetes mellitus tipo 1 con riesgo cardiovascular bajo o moderado (<40 años y sin complicaciones crónicas de diabetes y otros factores de riesgo cardiovascular): concentración objetivo de C-LDL <3,0 mmol/l (115 mg/dl); concentración objetivo de C-no-HDL <3,7 mmol/l (145 mg/dl)

d) personas con diabetes mellitus tipo 1 con albuminuria y/o con alteración de la función renal: reducción de C-LDL en ≥50 %, independientemente del valor inicial.

En todos los enfermos, la concentración objetivo de C-HDL: >1,0 mmol/l (>40 mg/dl) para hombres y 0,275 mmol/l (10 mg/dl) más elevado para mujeres; concentración objetivo de triglicéridos séricos <1,7 mmol/l (150 mg/dl).

3) Criterios de control de hipertensión arterial: <140/90 mm Hg, independientemente de la aparición de proteinuria; en embarazadas con nefropatía diabética: <130/80 mm Hg.

Educación

1. La educación para el autocontrol terapéutico tiene similar relevancia a la terapia nutricional, la actividad física y la farmacoterapia.

2. El objetivo es enseñar al enfermo las conductas que aseguren su colaboración en el tratamiento en equipo y mejoren la adherencia terapéutica, entrenar en el uso de dispositivos de administración de insulina, control glucémico y otros recursos tecnológicos, y lograr el autocuidado responsable.

3. La educación se realiza tanto de forma individual como colectiva. El entrenamiento en grupo es efectivo y complementario al individual, siendo útiles los grupos de apoyo liderados por otras personas con diabetes. La educación individual permite personalizar objetivos individuales del tratamiento y tener en cuenta las dificultades específicas de cada enfermo, lo cual es imprescindible en situaciones especiales (p. ej. bombas de insulina personales), en pacientes tras cirugías bariátricas y en pacientes dializados. Desde el inicio, se debe mentalizar al paciente con diabetes tipo 2 sobre el carácter crónico y progresivo de la enfermedad y sobre las necesidades de readaptación del tratamiento.

4. La educación es continua, con refuerzos periódicos, y la evaluación de los resultados es permanente. Se dirige no solo a los conocimientos del enfermo sino, sobre todo, a sus habilidades para controlar la enfermedad, mejorar la calidad de vida y resolver situaciones especiales. Pueden ser de ayuda las tecnologías de educación a distancia con programas apropiados desarrollados por expertos en diabetes y en comunicación.

Terapéutica Nutricional

Todos los diabéticos deben ser entrenados en los principios generales de una nutrición adecuada en la diabetes, mientras que las recomendaciones dietéticas específicas deben adaptarse a las necesidades y preferencias de cada paciente.

1. Horarios regulares y número adecuado de comidas.

1) En la diabetes tipo 2 tratada con dieta y fármacos orales pueden ser suficientes 3 comidas al día.

2) En el tratamiento con insulinas bifásicas (mezclas) se requieren 3 comidas y adicionalmente 1-2 colaciones al día (igual en pacientes con riesgo de hipoglucemia).

3) En el tratamiento con insulinas humanas de acción corta, indicado solo durante el período inicial de hospitalización, se requieren al menos 3 comidas principales y 3 colaciones intermedias, una de ellas antes de dormir; también son posibles 4 comidas principales y 2 colaciones para prevenir la hipoglucemia.

4) En el tratamiento con insulinas de acción intermedia (NPH), la distribución de las comidas debe considerar los tiempos de acción máxima de este tipo de insulina.

5) Cuando se utilizan análogos de acción prolongada como glargina o detemir o análogos de acción rápida, no resulta necesario fraccionar más que en 3 comidas, excepto cuando las necesidades nutricionales exijan cantidades de carbohidratos mayores a 70-80 g en cada comida.

6) La bomba de insulina personal ofrece la mayor libertad sobre horarios y número de ingestas, a condición de que la dosis de insulina se ajuste de forma adecuada a las necesidades.

2. El aporte adecuado de calorías ha de garantizar que se mantenga el peso ideal o que se reduzca gradualmente el peso corporal en personas con obesidad o sobrepeso:

1) La reducción del peso corporal no debe sobrepasar 2 kg por semana. Se considera beneficiosa una reducción de 0,5-1 kg/semana. Una reducción del peso corporal de ≥5 % del peso inicial se asocia a una notable mejoría del control metabólico en diabéticos tipo 2 obesos.

2) El aporte de energía depende del estilo de vida y del peso ideal. Para calcular el peso ideal restar 100 de los centímetros de la altura si esta es ≤164 cm. Si es de 165-175 cm, restar 105; y si es >175 cm, restar 110. Se recomienda un aporte calórico de 20-25 kcal/kg de peso ideal para el trabajo en posición sentada; trabajo con actividad física moderada, 25-30 kcal/kg de peso ideal; trabajo físico intenso, 30-40 kcal/kg de peso ideal (en Chile se usa de acuerdo al IMC [peso en kg/talla2 en m2] ideal: 22,5 correspondiente a la estatura). La ingesta calórica debe ser lo más estable posible en el tiempo.

3. Composición cualitativa de la dieta. Los diabéticos tipo 1 deben saber contar los carbohidratos de cada comida, que tiene como finalidad el ajuste de la dosis prandial de insulina. Deben saber también cómo evaluar el efecto glucémico de las proteínas y grasas ingeridas con la comida.

1) Carbohidratos: ya no se proporciona una tasa general de carbohidratos en la dieta, ya que no hay suficientes datos científicos que permitan definir una cantidad óptima para todos los casos. Se recomienda establecer la dieta de manera individual, ajustándola al nivel de actividad física del paciente, preferencias alimentarias y tipo de carbohidratos consumidos normalmente. Habitualmente, los carbohidratos deben constituir ~45 % del valor energético de la dieta, aunque si provienen de alimentos con un índice glucémico (IG) bajo y alto contenido en fibra, pueden constituir hasta el 60 % de la demanda calórica. En personas con niveles muy altos de actividad física, las necesidades energéticas están aumentadas, mientras que aquellas con actividad física baja, el aporte de calorías de los carbohidratos puede ser menor. El IG permite clasificar los alimentos que contienen carbohidratos en función de su efecto en la glucemia posprandial, de modo que cuanto más alto sea el IG, mayor será el efecto del alimento en la glucemia. No obstante, también tiene importancia el método de preparación de las comidas (p. ej. cocción más corta). Deben recomendarse aquellos productos que contienen carbohidratos con bajo IG (<55), sobre todo cereales integrales, y eliminarse prácticamente por completo los carbohidratos simples que se absorben rápidamente y provocan aumentos rápidos de la glucemia difíciles de controlar. El IG tiene menor importancia en la selección de verduras y frutas con pocos carbohidratos. La dieta debe contener 25-50 g/día (o 15-20 g en 1000 kcal) de fibra. Se pueden usar edulcorantes a dosis recomendadas por los fabricantes, pero no se debe sustituir el azúcar común (sacarosa) por la fructosa.

2) Proteínas: 15-20 % del valor energético total de la dieta (1-1,5 g/kg de peso/d). En diabéticos tipo 2 con exceso de peso pueden constituir 20-30 % del contenido calórico de una dieta de adelgazamiento, pero  no en caso de personas con nefropatía diabética. En estos casos, la cantidad máxima es de 0,8-1,0 g/kg de peso. En embarazadas 1,3 g/kg, y durante enfermedades con fiebre o en período de recuperación, hasta 1 g/kg. Se prefieren las proteínas vegetales, pescados y aves de corral.

3) Grasas: 30-35 % del valor energético total de la dieta, con reducción de las grasas saturadas. El consumo de colesterol debe limitarse a <300 mg/d (<200 mg/d, si el C-LDL ≥2,6 mmol/l [100 mg/dl]).

4) Sal de mesa: ≤5 g/d.

5) Vitaminas y microelementos: no hay indicaciones de uso, si no coexiste una deficiencia, excepto la suplementación del ácido fólico en embarazadas

6) Alcohol: no se recomienda su consumo a los pacientes con diabetes mellitus. Puede favorecer la hipoglucemia (inhibe la liberación hepática de glucosa) y debe incluirse en el balance energético.

Actividad física

Debido a sus numerosos beneficios en pacientes diabéticos, la actividad física es un componente imprescindible del tratamiento. Debe ser regular, personalizada, con una frecuencia ≥2–3 × semana, de preferencia a diario.

1. Recomendaciones para la práctica segura de ejercicio físico en la diabetes tipo 1: es imprescindible la adecuada formación del paciente para que aplique correctamente la intensidad y tiempo de duración del ejercicio, y conozca los ajustes de insulina y los suplementos de carbohidratos. Se debe evitar el ejercicio físico de alta intensidad, sobre todo en presencia de complicaciones avanzadas de la diabetes.

El enfermo debe:

1) Controlar la glucemia antes y durante el ejercicio, así como unas horas después de terminarlo.

2) Ingerir carbohidratos adicionales antes del esfuerzo y cada hora durante el esfuerzo y después de terminarlo, en particular si el ejercicio se ha prolongado (20-30 g por cada 30 min de ejercicio).

3) Evitar ejercicio intenso en el pico de la acción de insulina.

4) No inyectar insulina en los segmentos corporales que participan en el ejercicio intenso (p. ej. en el muslo).

5) En algunos pacientes puede ser necesario disminuir la dosis de insulina hasta en un 30-50 % antes del ejercicio, en función de la intensidad del mismo y del valor de la glucemia.

6) Si la glucemia >13,9 mmol/l (250 mg/dl) determinar los cuerpos cetónicos en orina o sangre y en caso de ser detectados evitar el ejercicio (puede aumentar la hiperglucemia y la cetosis).

2. Recomendaciones para la práctica segura de ejercicio físico en la diabetes tipo 2:

1) El ejercicio físico sistemático es uno de los métodos básicos en el tratamiento de la diabetes tipo 2. Su objetivo es disminuir la insulinorresistencia y el peso corporal.

2) En los enfermos tratados con dieta y fármacos orales el riesgo de hipoglucemia es bajo (personas con sobrepeso y obesidad deben evitar la ingesta de carbohidratos adicionales durante el ejercicio).

3) En los enfermos tratados con insulina →más arriba.

4) Realizar actividad física regularmente al menos durante 30-45 min al día, de moderada intensidad y adaptada a las condiciones de salud del paciente; en personas >65 años y/o con soprepeso, la forma de actividad física más adecuada es caminar deprisa (hasta acelerar la respiración) 3-5 x semana (~150 min/semana).

5) Los ejercicios de resistencia muscular son de utilidad en combinación con los aeróbicos.

6) La interrupción de la posición sentada con 3 minutos de movimientos rápidos intensos, cada 2 horas, ha mostrado ser práctica y beneficiosa.

7) Un ejercicio físico más intenso, si es bien tolerado por el paciente, se recomienda realizar varias veces a la semana y no solo ocasionalmente, comenzando y finalizando la actividad con ejercicios de menor intensidad durante 5-10 min.

8) Si la glucemia es >16,7 mmol/l (300 mg/dl) el enfermo debe determinar con tira reactiva los cuerpos cetónicos en orina o sangre y en caso de detectarse cetonuria, evitar el ejercicio (ejercicio muy intenso puede agravar la hiperglucemia y la cetosis).

Tratamiento farmacológico: fármacos no insulínicos

1. Clasificación de los fármacos orales e incretinas →tabla 1-3 y tabla 1-4.

1) Fármacos hipoglucemiantes. Los derivados de sulfonilurea estimulan la secreción de insulina por la célula β uniéndose al receptor SUR1. Existen diferencias en su potencia y tiempo de acción. Administración VO.

2) Fármacos antihiperglucemiantes:

a) Derivado de biguanida (metformina): inhibe la producción de glucosa en el hígado, intensifica el metabolismo anaerobio de la glucosa, aumenta la sensibilidad a la insulina, favorece la reducción del peso corporal, un mejor perfil lipídico y la disminución de la tensión arterial. Administración VO.

b) Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT-2), responsable de la resorción de ~90 % de glucosa de la orina, son las denominadas flozinas (gliflozinas: dapagliflozina, empagliflozina, canagliflozina, ertugliflozina, sotagliflozina). Limitan la resorción de glucosa en el túbulo proximal de la nefrona. De este modo aumentan la excreción de un exceso de glucosa en la orina (glucosuria sin hiperglucemia acompañante), pueden favorecer la reducción del peso corporal y disminuyen la presión arterial y la mortalidad cardiovascular (particularmente por disminución de insuficiencia cardiaca). Administración VO.

c) Inhibidores de la dipeptidilpeptidasa IV (DPP-4), las denominadas gliptinas, pertenecientes al grupo de los fármacos que actúan sobre el sistema incretínico: alogliptina, linagliptina, saxagliptina, sitagliptina y vildagliptina. Son potentes inhibidores selectivos de la DPP-4 que, al bloquear la inactivación de incretinas endógenas (GLP-1 y GIP), elevan sus concentraciones aumentando la sensibilidad de las células β a la glucosa y la secreción de insulina dependiente de la glucosa. Administración VO.

d) Agonista del receptor nuclear PPAR-γ, perteneciente al grupo de tiazolidinedionas, denominados glitazonas (pioglitazona). Disminuye la insulinorresistencia en las células de tejido adiposo, músculos esqueléticos e hígado y, en consecuencia, reduce la concentración de ácidos grasos y glucosa en la sangre. Administración VO.

e) Inhibidor de la α-glucosidasa (acarbosa): presenta una afinidad ~100 000 mayor hacia la α-glucosidasa (enzima del borde en cepillo de las vellosidades intestinales) que los oligosacáridos de la luz intestinal, ocasionando un bloqueo transitorio pero casi completo de su acción. Enlentece la etapa enzimática final de la digestión de polisacáridos, oligosacáridos y de algunos disacáridos como la maltosa y la sacarosa. Administración VO.

f) Agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (AR-GLP1). Fármacos que actúan sobre el sistema incretínico: dulaglutida, exenatida, exenatida de liberación prolongada, liraglutida  lixisenatida, albiglutida y semaglutida (en Chile y Argentina están disponibles exenatida, liraglutida y dulaglutida). Activan el receptor de GLP-1 lo que aumenta la secreción de insulina dependiente de glucosa, inhiben la secreción de glucagón, retrasan el vaciado gástrico, disminuyen el apetito y favorecen la reducción del peso corporal sin requerir ajustes frecuentes de dosis de acuerdo con los controles de glucemia capilar. Se caracterizan por la resistencia a la degradación por la DPP-4 específica por lo que su tiempo de acción es más prolongado. Administración VSc. (con frecuencia entre cada 12 h o 24 h y semanal, según la formulación).

2. La metformina es el fármaco oral de primera elección en el tratamiento de la diabetes tipo 2, salvo en casos de intolerancia o contraindicaciones, especialmente insuficiencia renal severa. El tratamiento debe ser individualizado y tener en cuenta la : 1) presencia de enfermedades concomitantes, 2) objetivos más importantes de la terapia y 3) las preferencias del paciente. Conforme a las recomendaciones más recientes de la ADA y AESD del 2018, a la hora de elegir el segundo fármaco no insulínico cuando la metformina en monoterapia no resulta suficiente, en primer lugar debe tenerse en consideración la coexistencia de enfermedad cardiovascular o enfermedad renal crónica (ERC).

1) En personas con enfermedad cardiovascular concomitante (entendida como manifestación clínica de ateroesclerosis de las arterias coronarias, cerebrales o periféricas, o insuficiencia cardíaca) deben usarse inhibidores de la SGLT-2 o AR-GLP1 con documentado efecto beneficioso en el riesgo cardiovascular, especialmente los que reducen el riesgo de muerte por causa cardiovascular o los que reducen el riesgo de eventos cardiovasculares (→fig. 1-5).

Si la enfermedad cardiovascular predominante es la insuficiencia cardíaca o coexiste la ERC, está indicado usar como segundo fármaco un inhibidor de la SGLT-2 con documentado efecto sobre la progresión de la insuficiencia cardíaca o la ERC. Si está contraindicado, o el filtración glomerular no permite su uso (eTFG <45 ml/min/1,73 m2), se prefiere un AR-GLP1 con documentado efecto beneficioso en reducir el riesgo cardiovascular.

2) En pacientes sin síntomas de enfermedad cardiovascular y sin ERC igualmente comenzar con metformina en monoterapia y antes de elegir el segundo fármaco determinar, junto con el paciente, el objetivo más importante del tratamiento: a) reducir el riesgo de aparición hipoglucemia, b) minimizar el aumento de peso o favorecer el adelgazamiento o c) reducir el costo de tratamiento (Algoritmo del tratamiento de la diabetes tipo 2 →fig. 1-5). Otros factores a considerar son también el perfil de seguridad, la tolerancia y la facilidad del uso →tabla 1-4.

Además de la metformina, los fármacos que se recomiendan en pacientes cuyo objetivo principal es evitar el riesgo de hipoglucemia son los inhibidores de la DPP-4, AR-GLP1, inhibidores de la SGLT-2 y tiazolidinedionas. En caso de necesidad puede añadirse un 3.er fármaco con diferente mecanismo de acción (está contraindicado combinar AR-GLP1 con inhibidores DPP-4), incluida la acarbosa.

Si lo más importante es la minimización del riesgo de aumento de peso o la reducción del peso, se prefiere añadir a la metformina un AR-GLP1 con documentado efecto beneficioso en el peso corporal o un inhibidor de la SGLT-2; únicamente los fármacos de estos grupos muestran un efecto de reducción del peso. Si no es posible usar ninguno de estos fármacos, la siguiente elección terapéutica será un inhibidor de la DPP-4 por su influencia neutra en el peso, siempre y cuando no se utilice un AR-GLP1.

Si el criterio más importante en la selección del fármaco es su precio puede elegirse bien un derivado de sulfonilurea o tiazolidinediona (pioglitazona disponible en Argentina y no disponible en Chile), que  son fármacos más baratos, en función de la eficacia esperada y el perfil de seguridad. En toda Latinoamérica se utilizan sulfonilureas por razones de costos, con crecimiento de gliclazida y descenso de uso de glibenclamida, aunque este fármaco suele ser el único disponible en muchos lugares.

No se debe posponer el comienzo de la insulinoterapia cuando está indicada. Al iniciar el tratamiento con insulina puede ser necesario el ajuste de dosis de los fármacos no insulínicos o su suspensión En Argentina está autorizado (ANMAT) el uso combinado de liraglutida con insulina.

→tabla 1-5

3. Siempre ajustar la dosificación de forma individual basándose en el perfil de glucemia →Observación.

Tratamiento farmacológico: insulina

Indicaciones para insulinoterapia.

1) Diabetes mellitus tipo 1, incluida la diabetes LADA (desde el momento del diagnóstico si son altos los títulos de anti-GAD sin elementos de insulinorresistencia, debido a que la estimulación de las células β con derivados de sulfonilurea acelera el agotamiento de las reservas secretoras y puede empeorar el curso de la enfermedad).

2) Diabetes mellitus tipo 2

a) Fracaso del tratamiento: HbA1c >7 % o mayor que la meta individualizada para el paciente, a pesar de intensificar el tratamiento con fármacos no insulínicos y de reforzar las medidas de apoyo psicológico y conductual. Se deben investigar los errores dietéticos y la existencia de procesos intercurrentes, como las infecciones, que pueden restar eficacia al tratamiento. Se puede iniciar la insulinoterapia incluso cuando resulta insuficiente la metformina en monoterapia,  particularmente en pacientes con marcada descompensación de la glucosa. En caso de dudas, el agotamiento de las reservas secretoras tras la estimulación con glucagón confirma la disminución de la concentración sérica del péptido C, aunque en la práctica esta prueba se requiere raramente y no se realiza a menudo.

b) Contraindicaciones para el uso de fármacos orales.

c) Tratamiento temporal: diabetes de diagnóstico reciente con hiperglucemia significativa (>16,7 mmol/l [300 mg/dl] en ayunas) y sintomática (una vez remitido el efecto de la glucotoxicidad y controlados la hiperglucemia y el estado metabólico del enfermo es posible el uso de los fármacos orales en monoterapia o en combinación, contemplando también los AR-GLP1, o bien, menos frecuentemente, proseguir con insulina asociada a metformina); síndrome coronario agudo, angioplastia coronaria percutánea (idealmente empleando infusión continua iv. de insulina), ACV, procesos inflamatorios agudos, traumatismos y otras emergencias, corticoterapia, cirugía y embarazo.

Tipos de insulina. Elegir de forma individual el tipo de preparado y el modelo de insulinoterapia, teniendo en cuenta el estilo de vida del enfermo y su horario de ingesta de comidas.

Clasificación según la estructura química: insulina humana y análogos de la insulina humana.

Clasificación según el tiempo de acción →tabla 1-6.

1) Insulina prandial, se administra VSc en tratamientos crónicos e iv. en las urgencias.

a) Análogos de insulina de acción rápida: inyectados VSc, con mayor frecuencia antes de empezar la ingesta de comida, si bien pueden administrarse durante o después de la comida, normalmente 3 × d (en diabetes tipo 1 y en una parte de casos de diabetes tipo 2) o 1 × d antes de la comida principal (en diabetes tipo 2). Utilizados también VSc en las bombas de insulina personales.

b) Insulina humana de acción corta (insulina regular, corriente, rápida o cristalina): inyectadas VSc hasta 30 min antes de las comidas principales 3 × d, para corregir las excursiones posprandiales. Debido a su tiempo de acción más largo (→fig. 1-2) requieren colaciones adicionales →más arriba. Se utilizan también en bombas de insulina personales

2) Insulina basal que imita la secreción basal de la insulina endógena.

a) Insulinas de acción intermedia (NPH): pueden utilizarse en 1 inyección × d (antes del desayuno o después de la cena, asociadas a fármacos antidiabéticos orales, 2-3 × d (antes de comidas principales, p. ej. desayuno y cena); en combinación con insulinas prandiales (humanas o análogos), dependiendo de las necesidades individuales del paciente para conseguir el control de diabetes.

b) Análogos de insulina de acción prolongada: utilizados normalmente 1 × d VSc (por la mañana o por la noche, a la misma hora; el sitio de la inyección debe ser diferente al de las insulinas prandiales). En algunos casos la insulina detemir se usa 2 × d VSc (por la mañana y por la noche; inyecciones en sitios diferentes) según la necesidad; su ventaja es la concentración uniforme en la sangre (→fig. 1-3), lo que facilita el manejo de la insulinoterapia intensiva. La incorporación de insulina glargina concentrada (300 UI/ml) o degludec (200 UI/ml) proporciona mayor reproducibilidad y estabilidad de glucemia: considerar especialmente en enfermos que utilizan dosis altas de insulina basal (mayor concentración del fármaco significa su menor volumen en inyecciones VSc).

3) Mezclas de insulinas (insulinas compuestas, bifásicas →tabla 1-7).

a) Mezcla de análogos: análogo de insulina de acción rápida con suspensión del mismo análogo con protamina de acción prolongada.

b) Mezcla de insulinas humanas: insulina de acción corta con insulina de acción intermedia (no disponible en Chile y aún disponible en Argentina).

Cada una de las insulinas integrantes de la mezcla alcanza su pico de acción en diferentes momentos, obteniéndose 2 picos de insulina en sangre →fig. 1-4. La magnitud de estos picos depende de la proporción de los componentes del preparado y de la dosis. El pico relacionado con la acción de la insulina de acción rápida o corta es mayor y su tiempo de duración es más corto.

Las mezclas de insulinas se inyectan 2 -3× d. Antes de cada pico de acción de la insulina el enfermo tiene que comer. Se emplean frecuentemente en el tratamiento de la diabetes tipo 2, especialmente en personas mayores y menos hábiles, en las que los objetivos de control de la glucemia son menos exigentes.

Modelos y tipos de insulinoterapia

No se debe posponer el inicio de insulinización, ya que la persistencia de la hiperglucemia, glucolipotoxicidad y los niveles elevados de proinsulina aceleran el desarrollo de las complicaciones crónicas de la enfermedad. Todos los esquemas de insulinoterapia en la diabetes tipo 2 deben contemplar el uso de metformina (→fig. 1-5), siempre y cuando no esté contraindicada.

1. Insulinoterapia simple: es un tratamiento combinado de la diabetes con fármacos orales (con mayor frecuencia metformina) y una inyección de insulina basal, que imita su secreción basal (insulina de acción intermedia [NPH] o análogo de acción prolongada, cuya administración se asocia a un riesgo menor de hipoglucemia nocturna y grave). Se trata de una pauta de manejo de la diabetes tipo 2 habitualmente transitoria (desde unos meses hasta unos años) hasta precisar un esquema completo de administración de insulina. Opcionalmente puede emplearse también la acarbosa (la combinación no recomendada en Chile).

Comenzar la insulinoterapia cuando fracasa el tratamiento combinado con 2 o 3 fármacos orales o con fármacos orales y un agonista del receptor de GPL-1. También puede introducirse la insulina más precozmente asociada a metformina (1 inyección) cuando esta en monoterapia no consigue los objetivos de control. En personas tratadas con insulina administrada 1 x d, simultáneamente pueden utilizarse fármacos orales e incretínicos. En caso de caso de coexistencia de sobrepeso/obesidad se prefiere la terapia combinada de metformina y un inhibidor de la SGLT-2 o un fármaco incretínico (inhibidor de la DPP-4 o AR-GLP1). En caso de peso normal puede considerarse la terapia combinada de metformina con un derivado de sulfonilurea.

1) La dosis inicial de insulina administrada 1 × d puede ser de 10 unidades o de 0,2 uds./kg. Si la hiperglucemia se presenta en ayunas, recomendar realizar una inyección por la noche, y si la glucemia en ayunas es normal y la hiperglucemia se presenta durante el día, inyección por la mañana.

2) Controlar la glucemia en ayunas aumentando progresivamente la dosis de insulina, p. ej. en 2-4 uds. cada 4-5 días, hasta conseguir una glucemia en rango terapéutico (p. ej. 3,9-7,2 mmol/l o 130 mg/dl) o en rango mayor (hasta alcanzar la meta terapéutica en ayunas p. ej. 80 y 130 mg/dl).

3) Si la glucemia en ayunas es >10 mmol/l (180 mg/dl) → aumentar la dosis de insulina basal, administrada por la noche, en p. ej. 2 uds. cada 3 días (en tratamiento ambulatorio).

4) En caso de hipoglucemia diurna o nocturna a pesar de una ingesta adecuada de alimentos o si la glucemia en ayunas es <3,9 mmol/l (70 mg/dl) → disminuir la dosis de insulina basal nocturna en p. ej. 4 uds. o en un 10 % (normalmente el mayor de estos valores).

5) En caso de que la HbA1c >7 %, a pesar de haber intensificado la farmacoterapia cognitiva y conductual o si las necesidades de insulina NPH superan las 30 uds./d → considerar un esquema de insulinoterapia intensiva (en forma de 2 inyecciones con premezclas de insulinas o pueden añadirse a la insulina de acción prolongada las inyecciones de insulina de acción corta o de análogo de acción rápida 1-3 × d antes de la comida; este tratamiento puede instaurarse de manera gradual) y suprimir los secretagogos. Si el trastorno principal es la hiperglucemia posprandial (a pesar de la normoglucemia en ayunas), entonces al comienzo de la insulinoterapia compleja se deben considerar en primer lugar varias inyecciones de insulina de acción corta, o análogos de acción rápida, antes de las comidas.

2. Insulinoterapia compleja: es el uso de ≥2 inyecciones de insulina al día para garantizar que se cubran las necesidades de insulina basal y posprandial.

1) Uso de premezclas de insulinas: se trata de un modelo básico de insulinoterapia en la diabetes mellitus tipo 2. Ventajas: escaso número de inyecciones (normalmente 2), lo que facilita el tratamiento en personas de edad avanzada y discapacitadas. Desventajas: a menudo no consigue los objetivos de control recomendados y requiere unos horarios de comidas menos flexible, sobre todo al mediodía.

a) Elegir la mezcla adecuada de insulinas →tabla 1-7 e individualizar la posología.

b) Al cambiar la insulina NPH inyectada 1 × d a 2 inyecciones de insulina bifásica (p. ej. 30:70, con un 30 % de insulina de acción corta), recordar que la dosis total diaria de insulina debe ser ~30 % mayor que la de la insulina NPH utilizada hasta el momento.

c) Distribución inicial de la dosis diaria: por la mañana 60 %, por la noche 40 % →fig. 1-4.

d) Planificar visitas frecuentes en el período destinado a establecer la dosificación. En cada visita comprobar si el paciente se administra la insulina de forma adecuada y si determina la glucemia con glucómetro de forma correcta.

2) Esquema basal-plus: modelo intermedio de insulinoterapia que facilita la transición del modelo simple a la insulinoterapia intensiva. Es decir, en diabéticos tipo 2 que utilizan insulina basal 1 x d pueden introducirse gradualmente inyecciones de insulina de acción corta o análogo de acción rápida antes de las comidas, añadiendo inicialmente 1 inyección adicional (de preferencia antes de la comida seguida por el mayor aumento de glucemia), hasta llegar gradualmente a 3 inyecciones de esta insulina antes de todas las comidas principales del día.

3) Insulinoterapia intensiva (esquema basal-bolo): este método de inyecciones múltiples de insulina a lo largo de las 24 h al día es la pauta principal de tratamiento de la diabetes tipo 1 antes de introducir la insulinoterapia funcional (→más adelante). Se recomienda también en casos de diabetes tipo 2 que requieren insulinización completa. La insulinoterapia intensiva puede instaurarse de manera gradual: inicialmente 1 inyección adicional de insulina de acción corta o de análogo de acción rápida antes de la comida principal (la llamada estrategia basal-plus), posteriormente aumentar gradualmente el número de inyecciones hasta llegar a 3 inyecciones de esta insulina antes de todas las comidas importantes durante el día (en esta etapa deben estar ya suspendidos todos los fármacos estimuladores de la secreción de insulina, incluidas sulfonilureas).

a) Para cubrir las necesidades basales se suele administrar una dosis de insulina NPH (normalmente 1 × día por la noche) o una dosis de análogo de insulina basal de acción prolongada (1 dosis de insulina NPH no cubre totalmente las 24 h de basal que requiere el diabético tipo 1 y por eso son necesarias 2 dosis; en la diabetes tipo 2 es suficiente 1 dosis). Aumentar la dosis de insulina basal de forma paulatina hasta alcanzar el objetivo de glucemia en ayunas y también preprandial.

b) Antes de cada comida administrar insulina de acción corta o el análogo de acción rápida. Si no se alcanza el objetivo de HbA1c a pesar de conseguir el objetivo de glucemia en ayunas → intentar disminuir la glucemia posprandial aumentando paulatinamente las dosis de insulina administradas antes de las comidas. Si el paciente no pudiera prever por sí solo las necesidades de insulina prandial, debería asegurar una ingesta regular de carbohidratos en cada comida, lo que facilitará la selección de la dosis adecuada de insulina y la consecución de los objetivos de glucemia. A la hora de modificar la dosis de la insulina prandial se debe tener en cuenta los valores de glucemia posprandial obtenidos los 2-3 días precedentes.

c) Ejemplos de esquemas de 4 inyecciones. En general la dosis total de insulina diaria se divide en 40-50 % para la insulina basal y 50-60 % para la insulina prandial. Esta se distribuye habitualmente antes del desayuno (20-25 % de la dosis diaria), antes del almuerzo (15 %) y antes de la cena (20 %). Si se usa insulina rápida humana, la insulina basal puede inyectarse en una dosis única a las 22 h, si es insulina de acción intermedia, o a la hora que más le acomode al paciente (cada 24 h), si es un análogo de acción prolongada →fig. 1-2 y fig. 1-3. Las distribuciones porcentuales de las dosis prandiales se adaptan a los hábitos de alimentación de los pacientes y las dosis iniciales se ajustan de acuerdo con la magnitud de las excursiones posprandiales de cada comida.

d) Ejemplo de esquema con 5 inyecciones: análogo de acción rápida antes del desayuno (20 % de la dosis diaria), antes del almuerzo (20 %), antes de la primera cena, aproximadamente a las 17.00-18.00 horas (10 %) e insulina NPH antes del desayuno (25 %) y antes de la colación tomada antes de dormir (25 %).

4) Insulinoterapia intensiva funcional: recomendada como tratamiento de elección de la diabetes tipo 1. Es un desarrollo del método anterior o puede emplearse mediante una bomba de insulina personal. Su funcionalidad consiste en que, en función de la hora prevista y el contenido de la comida (incluido el índice glucémico), así como de la activad física planificada y de la glucemia actual, el paciente adecuadamente educado automodifica el horario de administración y la dosis de insulina. Al usar una bomba de insulina personal pueden modificarse tanto las infusiones basales, como las inyecciones prandiales. En personas diabéticas tipo 1, debido a un menor riesgo de hipoglucemia y mejor calidad de vida, es preferible el uso de análogos de insulina.

5) Bombas de insulina personales: administran el análogo de insulina de acción rápida en infusión VSc: infusión continua basal e inyecciones (bolos) prandiales. El uso de insulina humana de acción corta no está contraindicado, pero no permite aprovechar de forma completa las posibilidades de este método de tratamiento.

Indicaciones: diabetes mellitus lábil, aparición del fenómeno del alba (hiperglucemia por la madrugada y antes del desayuno); situaciones que requieren un control estricto de la glucemia (p. ej. en el embarazo o durante el tratamiento del pie diabético); necesidad de usar dosis bajas de insulina (p. ej. en niños y embarazadas); imposibilidad de conseguir un buen control metabólico con múltiples inyecciones de insulina; episodios recurrentes e imprevisibles de hipoglucemia o hipoglucemia inadvertida; estilo de vida irregular y comidas irregulares. Es imprescindible ajustar la dosificación de insulina al tipo y cantidad de carbohidratos ingeridos, así como tener en cuenta la actividad física realizada. Resulta útil el software de gestión de la bomba, que incluye p. ej. una calculadora de bolo. No debe olvidarse el riesgo relacionado con la interrupción de la infusión (hiperglucemia, acidosis) así como el riesgo de infección en el lugar de la inyección subcutánea, y el de hipoglucemia (si la dosis administrada en la infusión basal es demasiado elevada en relación al aporte de calorías, ambos infrecuentes). Los modelos más modernos de estos dispositivos tienen incorporados: monitoreo continuo de glucosa intersticial con lectura directa, información de la tendencia en los próximos minutos, cálculo de la insulina residual de la última administración, así como señales de alarma por valores de hipoglucemia y suspensión de la infusión, lo que facilita el manejo y disminuye los riesgos. Cada vez más se usan las bombas de insulina de asa cerrada (la primera se registró por la FDA en los EE. UU. en 2016). 

Métodos de tratamiento alternativos

1. Trasplante del páncreas: se considera con mayor frecuencia en enfermos con insuficiencia renal, en los que el riñón se trasplanta junto con el páncreas.

2. Trasplante de islotes de Langerhans: se relaciona con un menor riesgo que el trasplante de páncreas y permite obtener glucemias totalmente normales. Sin embargo, la funcionalidad de las células trasplantadas se deteriora con el tiempo.

3. Bomba de insulina implantada, controlada por glucemia: dispositivo que funciona como círculo cerrado, es decir dosifica la insulina o insulina y glucagón dependiendo de la glucemia actual – en la fase de ensayos clínicos.

4. Cirugía bariátrica: permite obtener efectos metabólicos buenos y duraderos en la diabetes tipo 2 asociada con obesidad; tanto en enfermos con IMC >40 kg/m2, como >35 kg/m2 y con enfermedades concomitantes (p. ej. hipertensión arterial, alteraciones del metabolismo lipídico), entre 18-65 años de edad, considerar la derivación a los centros especializados para valorar la cirugía bariátrica y posterior control a largo plazo (por requerimientos nutricionales especiales después de la cirugía), si no hay respuesta al tratamiento médico de la obesidad y de las comorbilidades.

OBSERVACIÓN Arriba

1. Valoración del control del metabolismo de los carbohidratos.

1) Monitorización de la glucemia: determinación mediante glucómetro en muestras de sangre capilar completa.

a) Indicaciones:

– en diabéticos tipo 1 y tipo 2 bajo insulinoterapia: indispensable de modo permanente

–  en diabéticos tipo 2 cuyo tratamiento se ha modificado debido a un mal control metabólico: de gran ayuda y recomendada

– en caso de alteración de la glucemia tras introducir fármacos para tratar otras enfermedades (p. ej. corticoides, antipsicóticos atípicos)

– en caso de sospecha de hipoglucemia

– como medida de apoyo a la educación del paciente con diabetes tipo 2, para que conozca la variabilidad de la glucemia y construya las metas.

– en pacientes diabéticos tipo 2 adecuadamente educados, con el fin de autocorregir errores en la alimentación, falta de actividad física, falta de cumplimiento del tratamiento, o con el fin de poder consultar al médico de manera anticipada.

b) Frecuencia y momentos de las mediciones: deben adaptarse al paciente, tipo de diabetes y tratamiento.

– En diabéticos tipo 1: se requieren 4-8 controles/d, como mínimo antes de cada comida y antes de dormir o en la madrugada, ya que deben regularse la dosis basal y las prandiales. Los controles al dormir o por la madrugada permiten asegurarse de que la hiperglucemia de ayuno no es resultado de hipoglucemia nocturna inadvertida. Este esquema debe complementarse con ≥1 día semanal de 8 mediciones, antes y después de cada comida y por la madrugada, para ajustar las dosis prandiales o modificar la relación insulina/carbohidratos. El escaso número de diabéticos tipo 2 bajo tratamiento intensivo requieren ≥4 controles/d, como en el tipo 1.

– En diabéticos tipo 2 con 1-2 dosis diarias de insulina en combinación o no con fármacos orales: 1 control/d en ayunas y una medición antes de la cena o después de las comidas.

– En diabéticos tipo 2 en periodos de cambio de tratamiento: alternar 1 control/d en ayunas con 1 antes de cada comida, hasta lograr el objetivo. Tras conseguir el control en ayunas y antes de las comidas, en caso de que la HbA1c persistiera elevada se deben realizar controles posprandiales (1-2 h después del inicio de la comida).

– En diabéticos tipo 2 bajo tratamiento oral que presentan enfermedades concomitantes: control en ayunas y más frecuente según los resultados y la gravedad del cuadro.

– Como ayuda al cuidado en diabéticos tipo 2 bajo tratamiento oral: control casual en ayunas 1 × semana.

Con independencia del esquema terapéutico, todos los enfermos deben intensificar el control glucémico si experimentan malestar o empeoramiento repentino del estado general. Los sistemas de monitorización continua de glucemia (CGMS) garantizan una valoración más precisa durante las 24 horas al día. Miden la glucosa intersticial y son especialmente útiles en enfermos con diabetes tipo 1 de curso lábil con episodios frecuentes de hipoglucemia sobre todo sin son inadvertidos, en enfermos que utilizan bomba de insulina personal y en gestantes diabéticas. Los CGMS se recomiendan en diabetes tipo 1, y no existen indicaciones precisas en diabéticos tipo 2. Los CGMS permiten evaluar las tendencias de la glucemia a largo plazo (aumento o reducción) y la velocidad de los cambios apreciados. Permiten programar alarmas que advierten al paciente cuando la glucemia se acerca a los valores límite establecidos, lo que permite de forma precoz tomar acciones preventivas ante una hipo- o hiperglucemia indeseada. Para una correcta interpretación, debe tenerse en cuenta que los cambios en los niveles de glucemia plasmática tienen una demora en los cambios de la glucosa tisular de unos 15-20 min. Es importante tener en cuenta la posibilidad de emplear conjuntamente CGMS y bombas de insulina, en especial con aquellas bombas que permitan suspender la infusión de insulina en caso de hipoglucemia, lo que es especialmente útil para la prevención de hipoglucemias nocturnas. Para el autocontrol de la glucemia puede utilizarse también el método del escaneo (flash glucose monitoring, FGM), particularmente en enfermos con diabetes tipo 1 de curso lábil. La medición de la glucemia también puede realizarse de manera continua en el tejido intersticial, pero los datos no se transmiten en tiempo real. Para ello, el paciente debe acercar el dispositivo de lectura al sensor implantado. Aunque no es posible programar alarmas, se obtiene el valor actual de glucemia junto con la tendencia (aumento o reducción) de los cambios (indicada con una flecha) y con una curva con los niveles de glucosa de las 8 h previas. Pueden obtenerse también informes por períodos (p. ej. de 14 días) que ayudan a verificar los patrones de glucemia.

2) HbA1c: ≥2 x año o con mayor frecuencia (óptimo 2-4 x año) si no se consigue el HbA1c objetivo.

2. Diagnóstico y control de la hipertensión arterial y dislipidemia: medición de la tensión arterial durante cada visita, lipidograma 1 × año o con mayor frecuencia en caso de requerir monitorizar el tratamiento de alteraciones lipídicas.

3. Pruebas para diagnosticar y valorar el tratamiento de las complicaciones tardías de la diabetes:

1) Nefropatía → albuminuria 1 × año si el primer resultado es normal (en enfermos no tratados con IECA o antagonistas del receptor de angiotensina), examen básico de orina con sedimento 1 × año, concentración de creatinina en suero y cálculo de FGE 1 × año. En enfermos con diabetes mellitus tipo 1-5 años tras el diagnóstico de la enfermedad, en diabetes tipo 2 desde el diagnóstico de la enfermedad. En caso de detectar cifras elevadas de creatinina, se deben realizar controles semestrales junto a determinaciones plasmáticas de sodio, potasio, calcio y fósforo.

2) Retinopatía → control oftalmológico (exploración del fondo de ojo) 1 × año. Comenzar las exploraciones al 5.º año tras el diagnóstico de la diabetes tipo 1 y desde el momento del diagnóstico en la tipo 2. En caso de detectar retinopatía, el oftalmólogo determinará la frecuencia de los controles necesarios.

3) Síndrome del pie diabético: examinar los pies en cada visita.

4. Otros: El diagnóstico de diabetes mellitus constituye una indicación para realizar tamizaje de enfermedades del tiroides: determinación de TSHanti-TPO en diabetes mellitus tipo 1 y LADA  y TSH en diabetes mellitus tipo 2.

SITUACIONES ESPECIALES Arriba

Enfermedad concomitante grave

1. Infecciones graves o traumatismos: aumentan las necesidades de insulina. Es un error frecuente y potencialmente grave suspender la insulinoterapia cuando aparecen trastornos gastrointestinales que limitan o impiden la ingesta oral de alimentos. Esta decisión puede desencadenar una cetoacidosis diabética e incluso el coma.

1) En la diabetes mellitus tipo 1: instruir a los enfermos que, en estas situaciones, la ingesta calórica debe adaptarse al aumento o (menos frecuente) mantenimiento de la dosis de insulina. En las enfermedades del tracto digestivo con náuseas y vómitos se requiere infusión iv. de glucosa que asegure el aporte de 1000-1200 kcal/d, idealmente en combinación con una infusión continua iv. de insulina.

2) En la diabetes mellitus tipo 2 tratada con fármacos orales o solamente con la dieta: una infección grave constituye una indicación para el uso temporal de insulinoterapia, idealmente con método intensivo o, si no se presentan problemas de nutrición, con el uso de mezclas de insulinas.

2. Síndrome coronario agudo: no se debe olvidar medir la glucemia en todo paciente con síndrome coronario agudo. En pacientes sin antecedentes de diabetes pero con glucemias >10,0 mmol/l (180 mg/dl) → emplear insulina iv. En los pacientes con diabetes conocida se deben suspender todos los fármacos orales y se debe comenzar con insulinoterapia iv. Si la glucemia >7,8 mmol/l (140 mg/dl). Monitorizar la glucemia y la concentración de potasio en suero.

1) En las primeras 24 horas: administración iv. en infusión mediante bombas que aseguran una velocidad precisa de entrega de la insulina a la dosis establecida. El aporte mínimo de glucosa iv. debe ser 150 g/d, en caso de necesidad más, mediante infusiones separadas. Se recomienda mantener la glucemia en un rango de 7,0-10 mmol/l (140-180 mg/dl). La infusión de insulina puede prepararse de la siguiente manera: 100 uds. de insulina de acción corta en 100 ml de solución fisiológica. La velocidad de infusión inicial se calcula dividiendo la glucemia (en mg/dl) por 100 (p. ej. en caso de glucemia 400 mg/dl → 4 uds./h, es decir 4 ml/h. Horas siguientes →tabla 1-8. Una vez estabilizado el paciente e iniciada la alimentación oral, la transición recomendada a la insulina basal y a bolos prandiales es: 2 h antes de suspender la infusión iv. se inyectará (en forma de NPH o análogo prolongado) el 60 % de la dosis infundida en las últimas 24 h.

2) Tras las primeras 24 horas hasta el final de hospitalización: individualizar el tratamiento para garantizar el control óptimo de la glucemia. Cuando el paciente puede alimentarse, se indican: la insulina basal y los bolos prandiales. Al finalizar la hospitalización, si el requerimiento de insulina es de ≤30 uds./d, se puede volver al tratamiento oral anterior, siempre que la HbA1c esté dentro de la meta. En los enfermos sin diagnóstico previo de diabetes, la conducta debe adecuarse a cada caso: si los días previos al alta el control glucémico fue bueno, dentro de un plazo de 2-4 semanas se puede programar una PTGO →Diagnóstico. En caso contrario, si se presenta la hiperglucemia, se debe evaluar el estado del paciente y en caso de un cuadro clásico hay que diagnosticar diabetes tipo 2 y mantener transitoriamente la insulina. Si no hay contraindicaciones, añadir el uso de metformina. Derivar a un diabetólogo para eventualmente diferenciar el tipo de diabetes y aplicar un tratamiento óptimo.

3. ACV: en cada enfermo con ACV determinar la glucemia: si >10,0 mmol/l (180 mg/dl) → iniciar insulinoterapia iv. utilizando una bomba de infusión y mantener la glucemia en el rango de 7,8-10 mmol/l (140-180 mg/dl). Evitar cifras <6,1 mmol/l (110 mg/dl) para disminuir el riesgo de hipoglucemia. En la fase aguda de la enfermedad se deberían evitar la glucosa iv. Utilizar la insulina en infusión iv. de NaCl al 0,9 % (y no en una disolución que contenga glucosa y potasio). Cuando el enfermo comienza a comer → empezar (~1 h antes de desconectar la bomba de infusión) la insulinoterapia VSc de insulina de acción corta o un análogo de acción rápida. En los casos de diabetes de novo, y tras la estabilización de la fase aguda, realizar exploraciones dirigidas hacia trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono.

Manejo perioperatorio

1. Cirugía programada.

Preparación para la cirugía.

1) Suspender la metformina 2 días antes de la cirugía. Ingresar al paciente compensado el día de la cirugía o el día previo a ella. El especialista internista o diabetólogo otorga la autorización para la intervención quirúrgica. Si la glucemia >13,9 mmol/l (300 mg/dl) y HbA1c >9,0 % o en caso de glucosuria con cetonuria concomitante → aplazar la fecha de la cirugía (si es posible).

2) Correcciones de la glucemia: en el período posoperatorio debe ser mantenida en límites de seguridad de 5,6-10 mmol/l (100-180 mg/dl).

3) Controlar en la medida de lo posible las complicaciones crónicas de la diabetes.

Idealmente, los pacientes deberían ser preparados en unidades de medicina interna especializadas, con la excepción de aquellos bien controlados que presenten glucemias posprandiales <10 mmol/l (180 mg/dl) cuando van a ser sometidos a intervenciones ambulatorias. Las intervenciones menores, que no precisan cambios en la alimentación (extracción dental no complicada, drenaje de un absceso), no requieren insulinoterapia temporal.

El día de la cirugía.

1) Utilizar insulina en infusión continua iv. o realizar correcciones según controles.

2) Administrar glucosa en infusión iv. (4-5 × 500 ml de solución de glucosa al 10 % aporta 800-1000 kcal/día; otra solución dependiendo del aporte de líquidos requerido), junto con KCl (10-20 mmol).

3) Determinar la potasemia y, en caso de necesidad, suplementar el potasio.

4) Comprobar la glucemia durante y después de la cirugía.

5) Durante la cirugía mantener la glucemia en un rango de 5,6-10,0 mmol/l (100-180 mg/dl). Intentar obtener normoglucemia después de la cirugía (evitar hipoglucemia).

Después de la cirugía.

1) En el momento de iniciar la alimentación oral empezar de nuevo la insulinoterapia basal: bolos prandiales y, en su caso, corregir el déficit calórico con infusiones de glucosa.

2) Después del alta se puede volver al tratamiento previo a la intervención, si el paciente se encontraba bien controlado, o modificarlo.

2. Cirugía urgente o inmediata.

1) Corregir la glucemia en la medida de lo posible → utilizar insulina en infusión continua iv. y asegurar el aporte ~1000 kcal/d con infusión iv. de glucosa.

2) En caso de cetoacidosis (pH <7,3) →cap. 13.3.1 o acidosis láctica →cap. 13.3.3, o síndrome hiperglucémico hiperosmolar →cap. 13.3.2 → corregirlas antes de la cirugía. Si es imprescindible realizar la cirugía de forma inmediata (p. ej. por una hemorragia) → se debe ir corrigiendo la acidosis durante la cirugía.

3) Si el enfermo ha tomado metformina el día que se precisa la intervención urgente → administrar 300 mg iv. (1 amp.) de acetilcisteína e hidratar adecuadamente para prevenir la insuficiencia renal aguda.

PREVENCIÓN Arriba

1. Diabetes mellitus tipo 1: no existen métodos eficaces.

2. Diabetes mellitus tipo 2: las medidas más importantes y eficaces son un plan alimentario adecuado, el aumento de la actividad física (≥150 min/semana), que llevan a la reducción de sobrepeso o mantenimiento del peso corporal adecuado. Se ha demostrado la utilidad de algunos fármacos, especialmente en la fase prediabética o en la obesidad (la metformina es el fármaco con más evidencia sobre la seguridad y eficacia). Se recomienda considerar el uso de metformina en la prevención farmacológica de la diabetes mellitus en personas con estado prediabético, con alto riesgo de desarrollar la diabetes tipo 2, en particular en aquellas, en las que coexisten GAA e TGA. La ADA recomienda también la metformina en personas con TGA (beneficio bien documentado), GAA (beneficio poco documentado) o con HbA1c 5-7-6,4 % (39-46 mmol/mol), sobre todo en personas con obesidad (IMC >35 kg/m2), <60 años y en mujeres con antecedentes de diabetes gestacional (beneficio bien documentado). La SOCHED (Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes) acordó aplicar las recomendaciones de la ADA.

3. Los métodos de diagnóstico precoz de la diabetes pueden permitir alcanzar oportunamente un adecuado control metabólico necesario para prevenir las complicaciones crónicas. Una vez desarrolladas estas, es preciso su adecuado manejo para evitar su progresión. En las personas prediabéticas que pertenezcan a un grupo que aumente el riesgo de diabetes se deben realizar PTGO anualmente. En los pacientes tratados con metformina hay que retirarla ≥1 semana antes de la PTGO y dependiendo de los resultados de la prueba:

1) en el caso de diagnosticar diabetes → continuar el tratamiento con metformina en dosis similares o mayores y continuar el tratamiento y la observación según las normas de manejo de la diabetes

2) en el caso de mantenerse el estado de prediabetes → continuar el tratamiento con metformina; repetir PTGO anualmente

3) en el caso de que se excluyan los trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono (PTGO normal) → retirar la metformina (no está indicada en esos casos); controlar PTGO en 6-12 meses.

TABLAS Y FIGURASArriba

Tabla 1-1. Diagnóstico diferencial y tratamiento de la diabetes mellitus MODY y la diabetes mellitus tipo 1

Características diferenciales

Diabetes MODY

Diabetes mellitus tipo 1

Anomalías congénitas (sobre todo renales y del sistema genitourinario)

Sí/No

Antecedentes familiares de diabetes en ≥3 generaciones

Antecedentes personales o familiares de enfermedades autoinmunes

Anticuerpos antislotes

Péptido C (test con glucagón)

Inicialmente normal

Concentración baja

Tratamiento de elección

Fármacos no insulínicos orales al inicio (o por largo tiempo)

Insulina

Inicio

Lento

Más frecuentemente agudo

Tendencia a la cetosis

Inestabilidad metabólica

Tabla 1-2. Diagnóstico diferencial y tratamiento de la diabetes LADA y la diabetes mellitus tipo 2

Características diferenciales

Diabetes LADA

Diabetes mellitus tipo 2

Como en la población normal

Obesidad o sobrepeso

Hipertensión arterial

Antecedentes familiares de diabetes

Antecedentes personales o familiares de enfermedades autoinmunes

Anti-GAD u otros anticuerpos antislotes

Péptido C (test con glucagón)

Concentración baja

Normal o inicialmente ↑

Tratamiento de elección

Insulina

Inicialmente antidiabéticos orales

Fármacos y preparados

Dosificación

Comentarios

Derivados de la biguanida (administración VO)

Metformina

Dosis inicial de 0,5 o 0,85 g/día 1 × d, o 0,5 g 2 × d (con la comida por la mañana y por la noche); se puede aumentar en 0,5 g/semana generalmente hasta una dosis de 2 × 1,0 g o 3 × 0,85 g, máx. 3 g/d; en caso de efectos adversos gastrointestinales se recomienda tomar el fármaco durante la comida o disminuir la dosis a una anterior bien tolerada (más tarde se puede volver a intentar el aumento de la dosis); en el caso de preparados de liberación modificada bifásica administrar inicialmente 0,5 g 1 × d con la comida por la noche. Se puede aumentar la dosis a razón de 0,5 g/semana, hasta un máx. 2 g 1 × d

Ventajas: no produce aumento de la masa corporal ni hipoglucemia, disminuye la insulinorresistencia. Es considerada como fármaco de elección en el tratamiento de enfermos con diabetes mellitus tipo 2.

Desventajas: intolerancia transitoria, habitualmente en la semana 1-2 de uso; produce diarrea, náuseas, vómitos, distensión abdominal, sabor metálico en la boca y existe riesgo de acidosis láctica con el uso inadecuado.

Contraindicaciones: hipoxemia (insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardíaca), isquemia de grandes órganos (ACV, enfermedad coronaria avanzada e infarto de miocardio, isquemia de extremidades inferiores), insuficiencia renal (FG: <30 ml/min/1,73 m2 → no utilizar metformina; 30-44 → no iniciar tratamiento con metformina, aunque se puede continuar con su uso reduciendo la dosis al 50 %, y con monitorización de función renal cada 3 meses; 45-59 → se puede continuar el tratamiento con metformina, con monitorización de función renal cada 3-6 meses; ≥60 → monitorizar la función renal 1 x año), o daño hepático (en caso de existir un moderado aumento de la actividad de enzimas hepáticas, p. ej. en esteatosis hepática, se puede utilizar, pero con precaución); abuso de alcohol.

Derivados de la sulfonilurea (administración VO)

Glibenclamida

Dosis de 5/15 mg/d, en 1-2 tomas, antes de las comidas

Reglas de dosificación: empezar con la dosis menor, aumentar progresivamente cada 1-2 semanas.

Ventajas: actuación rápida, buena tolerancia, bajo costo.

Desventajas: riesgo de hipoglucemia mayor que en otros derivados de sulfonilureas. Aumento de peso.

Gliclazida, gliclazida de liberación modificada o prolongada

Dosis de 80-320 mg/d, dividido en 2 tomas, 30 min antes de las comidas; los comprimidos de liberación prolongada o modificada de 30 mg se administran 1 × d (durante el desayuno), aumentando la dosis progresivamente (en 30 mg cada 2 semanas), hasta un máx. 120 mg/d

Reglas de dosificación: generalmente empezar por la menor dosis, aumentar progresivamente cada 1-2 semanas, en función de la glucemia. Dependiendo del preparado la toma del fármaco se hará justo antes la primera comida principal (preparados utilizados 1 × d) o 2 × d (antes de las comidas principales). Si se ha omitido una dosis del fármaco, no se debe aumentar la dosis siguiente.

Ventajas: actuación rápida, y fácil dosificación de los preparados con liberación modificada.

Desventajas: aumento de la masa corporal y riesgo de hipoglucemia (sobre todo en personas mayores, en caso de actividad física excesiva o como consecuencia de interacciones con el AAS, otros AINE, sulfonamidas, anticoagulantes o alcohol).

Glimepirida

1 mg 1 × d (justo antes del desayuno), y aumentar progresivamente cada 1-2 semanas, generalmente 1-4 mg (máx. 6 mg) 1 × d

Glipizida

2,5-20 mg 1 × d (antes del desayuno). Si se administran >15 mg/d dividirlo en 2 dosis (antes de las comidas principales). En caso de comprimidos GITS de 5-20 mg/d 1 × d (durante el desayuno)

Gliquidonaa

15-60 mg/d (durante el desayuno). En caso de administrar dosis mayores (generalmente hasta 120 mg/d), dividirlas en 2-3 tomas

Inhibidores de la α-glucosidasa (administración VO)

Acarbosa

Dosis inicial de 50 mg 3 × d (justo antes de la comida); se puede aumentar esta dosis cada 2-4 semanas, generalmente hasta 100 mg 3 × d, máx. 600 mg/d

Ventajas: disminución de la glucemia posprandial e insulinemia. Utilizada en monoterapia no produce hipoglucemia. De forma indirecta disminuye la síntesis de triglicéridos.

Desventajas: síntomas gastrointestinales frecuentes (se incrementan en caso de incumplimiento de la dieta). Si se produce hipoglucemia el enfermo debe ingerir glucosa, cuya absorción no está alterada.

Agonista del receptor nuclear PPAR-γ (administración VO)

Pioglitazonab

Dosis de inicio de 15 o 30 mg/d (máx. 45 mg/d), 1 x d

Se utiliza sobre todo en enfermos con insulinorresistencia: en monoterapia (si la metformina está contraindicada o mal tolerada), o asociada a metformina y/o a una sulfonilurea, si existen contraindicaciones para el tratamiento con metformina.

Ventajas: disminuye la insulinorresistencia, en monoterapia no produce hipoglucemia, y disminuye la concentración de ácidos grasos libres en sangre.

Desventajas: puede producir retención de agua y edema, también favorece la descompensación o puede precipitar la aparición de insuficiencia cardíaca (hay que tener precaución en enfermos con cualquier factor de riesgo de insuficiencia cardíaca congestiva, p. ej. antecedente de infarto de miocardio, o edad avanzada). No utilizar en enfermos con insuficiencia cardíaca, independientemente de su estadio. Puede registrarse aumento de peso y anemia por dilución. Se ha observado aumento del riesgo de cáncer de vejiga, de alteraciones de la función hepática y de fracturas en mujeres.

Fármacos inhibidores de cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT-2), flozinas (administración VO)

Dapagliflozina en monoterapia o en combinación con metformina

10 mg 1 × d, independientemente de la comida

En combinación con metformina 1 compr. (5 mg + 0,85 g o 5 mg + 1,0 g) 2 x d durante la comida

Fármacos de este grupo se utilizan en diabetes mellitus tipo 2 en adultos, en monoterapia en caso de intolerancia o contraindicación para utilizar metformina y en combinación con otros fármacos, incluida la insulina.

Ventajas: una dosificación fácil, no producen hipoglucemia (utilizados en monoterapia), descenso leve o moderado de peso; existen datos que sugieren una reducción del riesgo cardiovascular y de muerte en diabéticos tratados con empagliflozina y canagliflozina, disminución de hospitalizaciones y de muerte por insuficiencia cardíaca en los tratados con dapagliflozina, así como retraso en el desarrollo de nefropatía diabética en los tratados con empagliflozina y canagliflozina.

Canagliflozina

100 mg 1 × d (máx. 300 mg 1 × d), independientemente de la comida

Empagliflozina

10 mg 1 x d (máx. 25 mg 1 x d), independientemente de la comida

Inhibidores de la dipeptidilpeptidasa IV (DPP-4), gliptinas (administración VO)

Linagliptina

Se usa en monoterapia o en tratamiento combinado a dosis de 5 mg 1 × d a la misma hora, con la comida o independientemente de las comidas. En tratamiento combinado mantener la dosis de metformina previamente administrada, y considerar bajar la dosis del derivado de la sulfonilurea para así disminuir el riesgo de hipoglucemia

Ventajas: uso VO. Los fármacos de este grupo no producen aumento de peso. Con la vildagliptina está bien documentada la seguridad en personas mayores. La linagliptina es la única gliptina no excretada por la orina, por lo que no requiere suspensión ni cambio de dosificación en caso de insuficiencia renal. La tenelegliptina ofrece buena tolerancia, bajo riesgo de hipoglucemia, y posibilidad de asociación con metformina); costo más bajo que otros DPP-4

Desventajas: pocos datos sobre seguridad. Tenelegliptina: contraindicada en caso de diabetes tipo 1, cetoacidosis o coma cetoacidótico, infecciones o traumatismos graves, tras intervenciones quirúrgicas, en <18 años, embarazo y lactancia. Precauciones: insuficiencia hepática e insuficiencia cardíaca, antecedentes de arritmias o bradicardia, hipopotasemia (puede prolongar el intervalo QT). Interacciones medicamentosas: hipoglucemias con sulfonilureas, arritmias con otros fármacos que prolonguen el QT y se eliminen predominantemente por la enzima CYP3A4 (ketoconazol, claritromicina)

Reacciones adversas: las más habituales son náuseas, cefalea y vértigos (más frecuente tras la toma de vildagliptina). Más raras son la somnolencia excesiva, dolor en el abdomen superior, estreñimiento (en tratamiento combinado con derivados de la sulfonilurea), o diarrea (en tratamiento combinado con sitagliptina y metformina). Aumento del riesgo de hipoglucemia en caso de tratamiento combinado con sulfonilureas. Las reacciones de hipersensibilidad son escasas (p. ej. urticaria, angioedema). La FDA advierte que estos fármacos pueden provocar intensas artralgias, que obliguen a su retirada.

Saxagliptina, combinada con metformina

Tratamiento combinado (como segundo fármaco) con metformina o derivado de sulfonilurea: 5 mg 1 × d

Sitagliptina

Indicada en monoterapia o en tratamiento combinado con metformina y/o derivado de sulfonilurea o derivado de tiazolidinediona (con o sin metformina) a dosis de 100 mg 1 × d VO (con las comidas o independientemente de ellas). En el tratamiento combinado mantener la dosis de metformina previamente administrada. Considerar disminuir la dosis del derivado de sulfonilurea para disminuir el riesgo de hipoglucemia.

Tenelegliptinab

Administrada a dosis de 20 mg 1 x d.

Vildagliptina, combinada con metformina

Se usa en monoterapia si no se puede utilizar metformina; tratamiento combinado con metformina, derivado de sulfonilurea, derivado de tiazolidinediona o con insulina (con o sin metformina): 50 mg 2 × d VO (con las comida o  independientemente de ellas); en el tratamiento combinado con derivados de la sulfonilurea la dosis es de 50 mg 1 × d (por la mañana); máx. 100 mg/d. 1 comprimido 2 × d.

Agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (AR-GLP1; administración VSc.)

Exenatida o exenatida de liberación prolongadac

Dosis inicial de 5 µg VSc 2 × d (administrar 60 min antes de la comida por la mañana y por la noche o antes de las dos comidas principales separadas por un intervalo de ≥6 h) durante ≥1 mes; a continuación se puede aumentar la dosis hasta 10 µg 2 × d.

Exenatida LAR: se administra a dosis fija de 2 mg 1 x semana VSc en el muslo, abdomen o en la parte superior del brazo, independientemente de las comidas, en cualquier momento del día.

Ventajas: favorece la reducción de peso; en caso de la exenatida LAR administración 1 x semana.

Desventajas: administración VSc 2 × d, síntomas gastrointestinales frecuentes y pocos datos sobre seguridad. En caso de sospecha de pancreatitis suspender inmediatamente. Posible empeoramiento de la función renal en enfermos con insuficiencia renal, por lo que se requiere monitorización (el fármaco está contraindicado en insuficiencia renal severa).

Albiglutidaa

Inicialmente administrar 30 mg 1 × semana VSc; en caso de necesidad se puede aumentar hasta 50 mg/semana

Ventajas: favorecen la reducción de peso. La albiglutida se administra solo 1 × semana. En diabéticos tipo 2 con riesgo cardiovascular alto que utilizan liraglutida se ha demostrado una reducción del riesgo de muerte por causa cardiovascular.

Desventajas: síntomas gastrointestinales y pocos datos sobre seguridad.

Dulaglutida

0,75 mg VSc. en el muslo o abdomen a dosis de 1 x semana (en monoterapia) o 1,5 mg 1 x semana (en combinación con otros fármacos antidiabéticos) 

Liraglutida

Comenzar con 0,6 mg VSc 1 × d durante ≥1 semana, y a continuación 1,2 mg/d; después de ≥1 semana se puede aumentar la dosis hasta 1,8 mg/d

Lixisenatidac

Dosis de inicio de 10 µg VSc 1 × d durante 14 días, luego 20 µg/d

a No disponible en Chile ni en Argentina.

b No disponible en Chile.

c No disponible en Argentina.

Metformina

Derivados de sulfonilurea

Inhibidores de la α-glucosidasa

AR-GLP1

Inhibidores de la DPP-4

Pioglitazona

Inhibidores SGLT-2

Mecanismo

Activación de la cinasa dependiente de AMP

Cierre de los canales de potasio dependientes de ATP en la membrana celular de células β del páncreas

Inhibición de la α-glucosidasa intestinal

Activación de receptores GLP-1

Inhibición de la actividad de la DPP-4 y aumento de la concentración de GLP-1 y GIP después de las comidas

Activación de receptores nucleares específicos PPAR-γ

Inhibición fuerte y selectiva del cotransportador 2 de glucosa dependiente de los iones de sodio

Efecto

Disminución de la producción de glucosa en el hígado y mejoría de la sensibilidad periférica a la insulina

Aumento de la secreción de insulina

Enlentecimiento de la digestión de los polisacáridos en el intestino, disminución/enlentecimiento de la absorción de los hidratos de carbono

Aumento de la secreción de insulina dependiente del grado de hiperglucemia. Inhibición del apetito

Aumento de la concentración de insulina secretada en relación con el grado de hiperglucemia

Aumento de la sensibilidad de los tejidos a la insulina

Inducción de glucosuria por inhibición de la resorción de glucosa en la orina primaria

Potencia hipoglucemiantea

Grande

Grande

Pequeña

Grande

Moderada

Grande

Grande

Efecto sobre la insulina en plasma

Riesgo de hipoglucemia

Efecto sobre la masa corporal

↓ o 0

Efecto sobre el riesgo cardiovascular

↓ (liraglutida)

↓ (empagliflozina y canagliflozina)

Reacciones adversas

Alteraciones gastrointestinales, diarreas

Hipoglucemia, aumento de la masa corporal

Alteraciones intestinales (diarreas, meteorismo)

Alteraciones gastrointestinales (náuseas y vómitos)

Urticaria, angioedema (raro)

Retención de agua en el organismo y edema, aumento de la masa corporal, aumento del riesgo de fracturas de los huesos largos

Infecciones fúngicas en los genitales, riesgo de deshidratación en adultos mayores; raramente cetoacidosis euglucémica

Contraindicaciones

Coma diabético, insuficiencia de órganos (corazón, cerebro, hígado, riñones, respiratoria), acidosis, hipoxia, deshidratación, alcoholismo

Coma diabético, insuficiencia de órganos (corazón, hígado, riñones), embarazo

Enfermedades del tracto digestivo, embarazo

Neuropatía gastrointestinal, falta de las reservas de célula β

Insuficiencia renal, insuficiencia hepática

Insuficiencia cardíaca, insuficiencia hepática, cáncer de vejiga o hematuria de cualquier origen

Insuficiencia renal

↑ — aumento, ↓ — disminución, 0 — sin efecto

a El nivel de la reducción del porcentaje de HbA1c depende de la dosis del fármaco y del valor inicial de HbA1c.

Basado en las guías de la ADA y EASD (2015), modificado

Fármacos

Actuación en el momento de iniciar la insulinoterapia

Metformina

Continuar la administración

Inhibidores de la SGLT-2

Continuar la administración, asociar para reducir el peso corporal, o en presencia de enfermedades cardiovasculares o de enfermedad renal crónica (precaución por riesgo aumentado de cetoacidosis euglucémica [que cursa sin una hiperglucemia significativa], sobre todo en caso de reducir marcadamente la dosis de insulina)

Inhibidores de la DPP-4

Continuar la administración

Derivados de la sulfonilurea

Suspender la administración o reducir la dosis un 50 % en el momento de iniciar la insulinoterapia; considerar la suspensión en caso de introducir insulina prandial o mezclas de insulinas

Derivados de la tiazolidinediona

Suspender la administración o reducir la dosis en el momento de iniciar la insulinoterapia

Inhibidores de la α-glucosidasa

Continuar la administración

AR-GLP1

Continuar la administración

Tipos de insulina y preparados

Actuación

Inicial

Máxima

Rango

Análogos de insulina de acción rápida

Aspart

10-20 min

1-3 h

3-5 h

Glulisina

10-20 min

1-2 h

3-5 h

Lispro

15 min

40-60 min

3-5 h

Insulinas de acción corta

Neutra

30 min

1-3 h

6-8 h

Insulinas de acción intermedia

Isofánica (NPH)

0,5-1,5 h

4-12 h

18-20 h

Análogos de insulina de acción prolongada

Detemir

1,5-2 h

3(4)-14 h

≤24 h

Glargina U100

1,5-2 h

Sin pico

Glargina U300

1,5-2 h

Sin pico

Degludec

Sin pico

>48 h

Tipos de insulinas que componen la mezcla

Contenido de insulina de acción rápida o corta

Insulina aspart con la suspensión de aspart con protamina (análogo de insulina)

Insulina lispro con la suspensión de lispro con protamina (análogo de insulina)

Insulina bifásica humana

Tabla 1-8. Ajuste de la velocidad de infusión de insulina

Glucemia (mg/dl)

Velocidad de infusión de insulina

<70

Suspender la infusión y tratar la hipoglucemia

70-100

Suspender la infusión y controlar en 1 h

101-140

Reducir en el 50 % la tasa de infusión previa

141-180

No innovar

181-220

Aumentar en 1 ud./h

221-260

Aumentar en 2 uds./h

261-300

Aumentar en 3 uds./h

301-340

Aumentar en 4 uds./h

>340

Aumentar en 5 uds./h

Notas:

1) Preparación: 100 uds. de insulina en 100 ml de solución fisiológica. En la preparación obtenida 1 ml contiene 1 UI de insulina.

2) Cálculo de la velocidad de infusión iv. inicial en UI/h (=ml/h): glucemia (en mg/dl)/100.

3) Controlar la glucemia capilar cada 1 h y en caso de necesidad modificar la velocidad de infusión.

Fig. 1-2. Insulinoterapia intensiva en pauta de 4 inyecciones al día: insulina de acción corta en combinación con insulina de acción intermedia (NPH)

Fig. 1-3. Insulinoterapia intensiva en pauta de 4 inyecciones al día: análogo de insulina de acción rápida en combinación con análogo de acción prolongada

Fig. 1-4. Esquema de tratamiento con mezclas de insulinas humanas administradas 2 × día (insulina de acción corta con insulina de acción intermedia)

Fig. 1-5. Algoritmo de tratamiento de la diabetes tipo 2 (a base del consenso de la ADA y EASD del 2018, modificadas)

Véase más

Guías: diabetes mellitus, estado de prediabetes y enfermedades cardiovasculares

Diabetes, prediabetes y enfermedades cardiovasculares – comentario 2

Diabetes, prediabetes y enfermedades cardiovasculares – comentario 2

Diagnóstico, clasificación y patogenia de la diabetes mellitus

Diagnóstico, clasificación y patogenia de la diabetes mellitus

A tenor de las cifras que caracterizan a la diabetes mellitus (DM) en general y a la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en particular (la forma más frecuente de DM), ésta supone hoy día un problema sanitario y socioeconómico de primera magnitud. Si tenemos en cuenta las connotaciones propias de la diabetes mellitus tipo 1 (DM1), las peculiaridades de su tratamiento, el impacto que genera el diagnóstico de esta enfermedad y que más del 50% de los casos nuevos se diagnostican en la edad pediátrica, es fácil entender que, aunque esta entidad solamente suponga uno de cada 10 casos de diabetes, su importancia real es mucho mayor que los números que la representan. En el caso de la DM2, sus números hablan por sí solos. Se calcula que en los EE.UU. su prevalencia es de un 6,6% entre los 20 y 74 años y que probablemente aumentará hasta el 10% en la próxima década1. En Cataluña, en un reciente estudio llevado a cabo en sujetos con edades comprendidas entre los 30-89 años esta cifra alcanza el 10%, y el 40% de los individuos diagnosticados durante el estudio desconocían su condición de diabéticos2. En Aragón esta cifra ronda el 6,1%3. En términos absolutos podríamos decir que, en nuestro país, la DM2 afecta a alrededor de 2.000.000 de personas. Debemos tener en cuenta, además, que las opiniones más optimistas consideran que estas cifras sufrirán durante este siglo un aumento exponencial que afectará no sólo al orbe occidental y que en el año 2010 alcanzará a 215 millones de individuos. Asimismo, sabemos que un 50% de los sujetos con DM2 tienen hipertensión arterial y que un porcentaje similar presenta dislipidemia, ambos reconocidos factores de riesgo cardiovascular. Por otro lado, en el momento del diagnóstico el 40% de los pacientes presenta algún tipo de macroangiopatía ya establecida. En el mismo contexto, un 35% presenta micro o macroalbuminuria y un 15% retinopatía establecida, es decir, alguna de las formas en las que se manifiesta la temible enfermedad microvascular característica de la DM4. En cuanto al coste económico, las cifras son, si cabe, aún más elocuentes. El sistema sanitario norteamericano dedica el 14% de su presupuesto anual al tratamiento de la DM2 y sus complicaciones tardías. El tratamiento de la DM2 y sus complicaciones supone en Canadá un coste de 7-10 billones de dólares anuales. En la Unión Europea, el gasto médico directo anual de los pacientes con DM2 es de 29 billones de euros. De esta cantidad, únicamente el 3,5% se destina a la medicación hipoglucemiante. La presencia de complicaciones micro o macrovasculares duplican el gasto sanitario y la coexistencia de ambas lo triplican.

Todos estos datos, y las consecuencias directas que tiene la enfermedad para el propio paciente, hacen de la DM, sin duda alguna, uno de los principales problemas sociosanitarios en la actualidad.

El diagnóstico de la diabetes mellitus y otras categorías de alteración de la tolerancia a la glucosa

Hasta que, a finales de los años setenta, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el National Diabetes Data Group (NDDG) no decidieron clarificar los criterios diagnósticos de la DM y otras alteraciones del metabolismo hidrocarbonado, la situación podía calificarse de incierta, no sólo en cuanto a los criterios diagnósticos, sino también en lo que respecta a la nomenclatura empleada5,6. Después de 1985, y tras diversas adaptaciones, la situación se clarifica y unifica en cuanto a los puntos de corte de glucemia elegidos, tanto en situación basal como tras el estímulo con una sobrecarga de glucosa oral7. Sin embargo, el devenir de los años ochenta y noventa proporciona un crecimiento exponencial en la información disponible sobre la historia natural de la DM, en la de sus diferentes etiologías y en el conocimiento de la fisiopatología de sus complicaciones crónicas. Todo ello obliga a efectuar una nueva revisión de los criterios diagnósticos de esta entidad y una reclasificación de los diferentes procesos que en ella se incluyen, incorporando sus bases etiológicas. Esta profunda revisión de los criterios diagnósticos y de la clasificación de la DM se lleva a cabo en 1997 y 1998 en sendos documentos consensuados por los comités de expertos de la ADA (American Diabetes Association) y de la OMS8,9. Afortunadamente, el hecho de que algunos participantes en ambos comités fueran comunes hace que las recomendaciones finales y las conclusiones de ambos grupos sean, aunque con pequeños matices, muy similares.

La definición

Por DM entendemos aquella alteración metabólica caracterizada por la presencia de hiperglucemia crónica que se acompaña, en mayor o menor medida, de modificaciones en el metabolismo de los hidratos de carbono, de las proteínas y de los lípidos. El origen y la etiología de la DM pueden ser muy diversos, pero conllevan inexorablemente la existencia de alteraciones en la secreción de insulina, en la sensibilidad a la acción de la hormona o bien en ambas en algún momento de su historia natural.

El diagnóstico

Teniendo en cuenta las consecuencias que puede tener para el individuo afectado, el clínico debe ser certero a la hora de establecer el diagnóstico de DM. En el caso de que los síntomas sean floridos y persistentes y las cifras de glucemia suficientemente elevadas, el diagnóstico será obvio en la mayoría de ocasiones. Pero no debemos olvidar que, en una gran parte de los casos, el diagnóstico lo efectuaremos en personas asintomáticas y a través de una exploración analítica de rutina.

Diabetes mellitus

El diagnóstico de DM puede establecerse ante las siguientes situaciones (tabla 1): a) glucemia plasmática ocasional ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) (obtenida en cualquier momento del día independientemente del tiempo pasado desde la última ingesta) y síntomas de DM (poliuria, polidipsia y pérdida no explicada de peso); b) glucemia plasmática en ayunas (GPA) ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l), entendiéndose por ayunas un período sin ingesta de al menos 8 h, o c) glucemia plasmática ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) a las 2 h de una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG). La prueba debe realizarse según la descripción de la OMS (1985), con 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua.

Cabe señalar que, en ausencia de hiperglucemia inequívoca con descompensación metabólica aguda, los criterios deben repetirse (cualquiera de ellos) en una segunda ocasión.

El cambio de punto de corte de GPA a ≥ 126 mg/dl (anteriormente 140 mg/dl) se basa en el hecho de que: a) éste es el equivalente (estudios de base poblacional) al punto de corte que se obtiene al diagnosticar diabetes mediante una glucemia plasmática ≥ 200 mg/dl en una PTOG; b) representa un mejor punto de corte a la hora de separar la distribución bimodal que tiene la GPA en la población, y c) en varios estudios esta cifra marca el punto de inflexión a la hora de establecer el riesgo de microangiopatía.

Mientras que la PTOG no se recomienda como método rutinario de diagnóstico en la práctica diaria en las recomendaciones de la ADA, la OMS aboga por mantener su realización en tanto que algunos de los sujetos diagnosticados mediante la GPA pueden ser diferentes a aquellos en los que el diagnóstico se ha establecido mediante una PTOG. Además, cabe señalar que la frecuencia de DM es inferior al aplicar los criterios de la ADA y, de hecho, alrededor de un 30% de los sujetos (estudios de población europea) con una GPA no diabética cumplen criterios de DM una vez realizada la PTOG10,11.

Categorías intermedias entre la normalidad y la diabetes mellitus

Se consideran situaciones entre la normalidad y la DM; no suponen una clase en sí mismas dentro de la clasificación de la DM, sino que constituyen estadios intermedios dentro de la historia natural de las alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono. En general se reconocen como situaciones de riesgo para desarrollar DM y enfermedad cardiovascular12. El hecho de que la categoría «glucemia alterada en ayunas» (GAA) sea de reciente cuño no permite afirmar con rotundidad las características evolutivas de los sujetos con GGA13.

Dentro de esta situación se reconocen dos entidades (tabla 1):

1. La tolerancia disminuida a la glucosa (TDG) se define a través de la realización de una PTOG, si la glucemia plasmática a las 2 h es ≥ 140 y

2. En las recomendaciones efectuadas en 1997, la ADA introduce la categoría GAA como aquella situación en donde la GPA es ≥ 110 y

Desde la introducción de esta nueva categoría (GAA), mucho se ha escrito entre la supuesta concordancia entre GAA y TDG, y cada vez son más los estudios que demuestran que no son entidades equivalentes en cuanto a su trascendencia y pronóstico11. Es evidente que la respuesta a la PTOG de los sujetos con GAA es heterogénea (normal, TDG y DM). Podemos afirmar que un elevado porcentaje de individuos con GAA tiene una TDG concomitante, pero que muchos sujetos, pese a tener una glucemia normal (14,15.

En resumen, podemos afirmar que, mientras las guías diagnósticas siguen utilizando umbrales glucémicos asociados con un riesgo incrementado de padecer enfermedad microvascular a la hora de definir DM, la mayor parte de la morbimortalidad de esta afección está asociada a la enfermedad macrovascular y a las complicaciones que de ésta se derivan. En general, existe consenso a la hora de afirmar que la glucemia posterior a una PTOG determina mejor el riesgo de enfermedad cardiovascular y que, por tanto, la evaluación metabólica únicamente en ayunas puede ser insuficiente.

Diagnóstico de la diabetes gestacional

Por diabetes gestacional (DG) se entiende toda aquella alteración del metabolismo hidrocarbonado que se diagnostica por vez primera durante el embarazo. Los criterios para su diagnóstico han variado a lo largo de los últimos años y aún hoy día existen diversas recomendaciones al uso.

El grupo español de diabetes y embarazo adoptó en el año 2000 unos criterios parecidos a los promulgados por la ADA16,17. Estos criterios establecen la realización de una prueba de cribado (test de O’Sullivan con 50 g de glucosa e independientemente de la presencia o ausencia de período de ayuno previo), que consiste en la valoración de la glucemia al administrar 50 g de glucosa por vía oral. La prueba es positiva cuando la glucemia plasmática es ≥ 140 mg/dl. Esta prueba debe realizarse de manera universal a toda gestante en el segundo trimestre (24-28 semanas) y en el primero si existen factores de riesgo, como historia de macrosomía fetal, polihidramnios, historia familiar de DM, DG previa, TDG, obesidad o en mujeres con edad ≥ 35 años. La prueba que confirmará el diagnóstico de DG será una PTOG con 100 g de glucosa oral (extracciones para glucemia a 0, 1, 2, 3 h). Esta prueba será positiva si 2 valores son ≥ a 0 = 105, 1 h = 190, 2 h = 165 y 3 h = 145 mg/dl.

Existe otra guía de diagnóstico con menos experiencia (OMS) que no incluye la prueba de cribado y que se basa en la realización de una PTOG con 75 g de glucosa oral entre las semanas 24 y 28 de gestación, con extracciones para glucemia en los tiempos 0 y 2 h, y que se basa en los criterios de valoración de la PTOG expuestos anteriormente para el diagnóstico de DM o TDG en la población general (glucemia 0 ≥ 126 o glucemia a las 2 h ≥ 140 mg/dl)9.

Teniendo en cuenta que la DG constituye un antecedente de riesgo para desarrollar una futura DM se aconseja, además, que a las pacientes con una DG previa se les realice una evaluación de la tolerancia a la glucosa una vez finalizado el embarazo mediante una PTOG con 75 g de glucosa18.

Recomendaciones para el cribado de la diabetes mellitus

En su documento de 1997, la ADA establece la recomendación de efectuar el cribado de diabetes en sujetos asintomáticos y sin diagnóstico previo de alteraciones en la homeostasis de la glucosa en dos supuestos8:

1. En todos aquellos sujetos con una edad > 45 años. Si el resultado es normal debería repetirse cada 3 años.

2. El cribado deberá realizarse a edades inferiores o con más frecuencia (anual) en los siguientes sujetos:

-­ obesos (IMC ≥ 27 kg/m2 o peso ≥ 120% del peso ideal);

­- familiares de primer grado de sujetos con diabetes;

­- historia clínica de DG o macrosomía;

­- historia clínica de hipertensión arterial;

­- valores de cHDL ≤ 35 mg/dl y/o triglicéridos ≥ 250 mg/dl, y

­- alteraciones previas de la homeostasis de la glucosa en forma de TDG o GAA.

Para realizar el cribado se aconseja la valoración de la glucemia plasmática en ayunas. Según estas recomendaciones, la realización de una PTOG puede considerarse en protocolos específicos de estudio o bien en el cribado de sujetos con especial riesgo de desarrollar una diabetes.

Clasificación de diabetes mellitus y su etiopatogenia

Si alguna característica define el nuevo intento clasificatorio de la DM es su intención de reunir tintes etiológicos. Los antiguos y confusos términos de DM insulinodependiente y no insulinodependiente desaparecen y se conservan los de DM tipo 1 y tipo 2. Los otros dos tipos de DM incluidos en la clasificación hacen referencia a: a) otros tipos específicos de diabetes asociados a defectos genéticos de la célula β, defectos genéticos en la acción de la insulina, enfermedades asociadas a procesos que afectan al páncreas exocrino, endocrinopatías, fármacos o sustancias químicas, infecciones, formas infrecuentes de diabetes autoinmunes y a otros síndromes que a veces se asocian a la enfermedad, y b) a la DG. Cabe señalar que la asignación de un paciente a uno u otro tipo de DM puede no ser una tarea fácil. Su catalogación puede depender, entre otros factores, de las circunstancias en que se produzca el diagnóstico, de la precocidad del mismo, de la intensidad inicial de la hiperglucemia y de la presencia de enfermedades o tratamientos concomitantes. Del mismo modo, debemos tener siempre presente que la DM no es un proceso inerte sino que constituye una entidad en continua evolución. Así, su severidad puede mantenerse, mejorar o empeorar, y el grado de control metabólico estar íntimamente ligado a la propia historia natural de la enfermedad o al tratamiento considerado como idóneo en cada momento8,9.

Diabetes mellitus tipo 1

Esta forma de DM corresponde a la entidad anteriormente denominada diabetes mellitus insulinodependiente o juvenil. En la clasificación actual la DM1 se subdivide en dos subtipos, a saber, la DM1 A o autoinmune y DM1 B o idiopática.

Diabetes mellitus tipo 1A

Aproximadamente uno de cada 10 pacientes con diabetes presenta este tipo de DM. En nuestro país se diagnostican alrededor de 10 nuevos casos por 100.000 habitantes al año. Cabe señalar que, aunque el pico de nuevos casos se produce entre los 10-12 años, la mitad de los mismos se diagnostican en pacientes mayores de 15 años.

Nos encontramos frente a una enfermedad inmunoinflamatoria crónica en la que existe una destrucción selectiva de las células βdel páncreas mediada por linfocitos T activados19. En ella, y tras un período preclínico de duración variable, en el que el paciente permanece asintomático, cuando la masa de células productoras de insulina llega a un valor crítico el paciente presenta la sintomatología clásica generada por la insulinopenia y la hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso y una irrefenable tendencia a la cetosis si no se instaura tratamiento con insulina exógena. Aunque en el momento del diagnóstico la presencia de obesidad es un hecho infrecuente, la presencia de la misma no descarta en ningún modo la posibilidad de una DM1 A. Sin embargo, frente a esta forma clásica de presentación más o menos abrupta y tanto más frecuente cuanto menor es la edad en el momento del diagnóstico, hoy día sabemos que también puede diagnosticarse una DM1 de características autoinmunes en personas de más de 35-40 años, en las que la presentación clínica puede estar mucho más solapada y no necesitar insulina en el momento del diagnóstico, pero que indefectiblemente precisarán este tipo de tratamiento conforme evolucione y descienda la capacidad para secretar insulina. Hoy día, este tipo de DM se conoce como DM tipo LADA (Latent Autoimmune Diabetes of the Adult)20.

Como en la mayoría de enfermedades autoinmunes, el proceso resulta de la interacción de factores ambientales y genéticos y, como en gran parte de ellas, en la DM1 A poco conocemos de los factores ambientales desencadenantes (virus tipo Coxsackie, fragmentos de proteínas de la leche de vaca, entre otros, etc,) y únicamente conocemos algo de los factores genéticos que hacen susceptible a un determinado individuo a padecer la enfermedad. Alrededor de un 30% de riesgo para padecer la enfermedad se asocia a la presencia de determinados haplotipos en la región que codifica para los genes HLA en el cromosoma 6, y en especial con los alelos HLA DR y DQ.

Con independencia de que exista una determinada susceptibilidad genética que predispone a desarrollar una DM1 A, en la práctica clínica diaria debemos tener en cuenta que en el 70-80% de casos en los que se diagnostica un nuevo caso de la enfermedad, no existen antecedentes familiares de la misma21,22.

En el 80-85% de los pacientes con DM1 A podemos detectar algún marcador serológico en forma de autoanticuerpos contra el islote pancreático (ICA), contra la insulina (anticuerpos antiinsulina), contra la descarboxilasa del ácido glutámico (anticuerpos anti-GAD) y contra la tirosinfosfatasa (anticuerpos anti-IA-2). La ausencia de los mismos en alrededor del 10-15% de los pacientes no descarta el diagnóstico de la enfermedad. En los enfermos con DM1 A puede detectarse la presencia de autoinmunidad frente a otros tejidos, destacando la presencia de anticuerpos antitiroideos en un 25% de los pacientes23,24.

Diabetes mellitus tipo 1B o idiopática

Como entidad de reciente descripción se conoce poco de su etiología, evolución y pronóstico. Como contraposición a la DM1 A, describe a aquellos pacientes con insulinopenia inicial, tendencia a la cetosis o cetoacidosis, en los que no se encuentran datos de autoinmunidad ni haplotipos HLA de predisposición8. Cabe señalar que la insulinopenia puede ser fluctuante a lo largo de la enfermedad, pero que en algunas poblaciones (japonesa) puede tener un carácter fulminante25. Inicialmente, y con un fuerte componente familiar, se ha descrito como más frecuente en la población afroamericana, asiática o hispana estadounidense26. Hoy día existen pocos datos sobre su existencia y características en nuestra población.

Diabetes mellitus tipo 2

En este caso, esta forma de DM corresponde a lo que anteriormente se denominaba diabetes mellitus no insulinodependiente o del adulto (por encima de los 40 años). El carácter no insulinodependiente de la enfermedad únicamente hacía referencia al tratamiento requerido a lo largo de la historia natural de la enfermedad, con la consiguiente confusión. En nuestros días sabemos, además, que cada vez son más frecuentes los casos de DM2 diagnosticados en jóvenes, adolescentes y niños. La DM2 supone el 80-90% de todos los casos de DM, afecta a un 6-10% de la población española y constituye, como ya hemos comentado en la introducción, un problema sociosanitario y económico de primera magnitud y que en los próximos años va a adquirir características epidémicas, sobre todo en los países occidentales.

La importancia relativa de los defectos en la secreción de insulina o en la acción periférica de la hormona en la aparición de la DM2 ha sido, sigue y seguirá siendo motivo de debate. Teniendo en cuenta la íntima relación que guardan secreción de insulina y sensibilidad a la acción de la hormona en el complicado control de la homeostasis de la glucosa, es prácticamente imposible disecar por separado la contribución de cada una de ellas a la etiopatogenia de la DM2. Además, debemos tener en cuenta que ambos fenómenos suelen coexistir y participan en una proporción diferente en la fisiopatología de la enfermedad, no sólo según la población estudiada, sino también según el período evolutivo de la misma (fig. 1)27. Por otro lado, la expresión fenotípica de los defectos genéticos que condicionan las alteraciones en la secreción de insulina y en su acción periférica se encuentra modulada por diversos factores ambientales, muchos de ellos consecuencia directa de estas propias alteraciones. Ante esta compleja situación, y con buen criterio, la nueva clasificación de la DM de la ADA elude la discusión bizantina y propone que en la DM2 coexisten ambos defectos, pero que prevalecerá uno u otro según los casos. En las situaciones en las que predomina la resistencia a la insulina, la masa de células β sufre una trasformación capaz de aumentar su oferta de insulina y compensar la excesiva y anómala demanda. Sea cual sea el defecto inicial en la patogenia de la DM2, es obvio que el fracaso de la célula beta pancreática es una condición sine qua non en el desarrollo final de la enfermedad y en su presentación clínica28-30.

Fig. 1. Etiopatogenia de la diabetes mellitus tipo 2. PHG: producción hepática de glucosa; IOG: tolerancia disminuida a la glucosa.

La presentación clínica de la DM2 puede ser muy diversa. Podemos diagnosticar una DM2 en una analítica de rutina o de cribado de la enfermedad. Puede presentarse con la sintomatología típica de la hiperglucemia. Pero, desafortunadamente, en una gran parte de los casos el diagnóstico ha pasado desapercibido durante años ante la ausencia de sintomatología acompañante y ante su tórpida evolución, y en el momento de reconocer por primera vez la enfermedad son ya evidentes las lesiones propias de algunas complicaciones crónicas de la enfermedad.

En resumen, podemos afirmar que existe una serie de premisas que caracterizan la patogenia de la DM2 en las que la mayoría de autores empiezan a ponerse de acuerdo:

-­ Nos hallamos frente a una entidad con una fisiopatología y traducción clínicas heterogéneas.

­- Se encuentra determinada por componentes genéticos y ambientales (dieta occidental, sedentarismo, etcétera).

­- Su herencia es claramente poligénica, lo que significa que es necesaria la presencia de varias anomalias genéticas para que aparezca.

­- En su historia natural no debemos confundir entre aquellos determinantes genéticos diabetogénicos: esenciales, específicos de diabetes pero no suficientes por sí solos para generar la enfermedad (genes que determinan defectos en la sensibilidad a la insulina y genes que determinan defectos en la secreción de insulina) y aquellos determinantes genéticos relacionados con la diabetes: no esenciales, no específicos de diabetes pero relacionados con ella y no suficientes por sí solos para producir la enfermedad (obesidad, distribución de la adiposidad, longevidad, etc.).

­- Los defectos en la sensibilidad y en la secreción de insulina suelen coexistir, ambos son fenómenos importantes en la fisiopatología de la enfermedad y se encuentran determinados genéticamente de forma directa y modulados por factores adquiridos.

­- Una gran proporción de los pacientes con DM2 son obesos (80%) y la obesidad, especialmente la de localización abdominal, genera per se resistencia a la insulina y está bajo control genético. Sin embargo, la DM2 también puede diagnosticarse en sujetos no obesos, especialmente en ancianos.

Otros tipos específicos de diabetes mellitus

Bajo este epígrafe se engloba una serie de entidades de fisiopatalogía muy polimorfa. La forma de presentación de estos tipos de DM variará enormemente dependiendo de la causa subyacente. En la mayoría de ellas, la historia familiar, los antecedentes patológicos acompañantes y de la medicación recibida nos ayudará a su identificación. De manera global se caracteriza, en comparación con la DM 1 y la DM 2, por suponer, en su conjunto, menos del 10% de casos DM. Individualmente, algunas formas son en extremo raras. Así pues, haremos mención únicamente a algunas de ellas, y más en concreto a la DM tipo MODY.

Diabetes tipo MODY

La diabetes tipo MODY, acrónimo que corresponde a maturity onset diabetes of the young, es una forma de diabetes monogénica caracterizada por una transmisión autosómica dominante, por presentar un inicio temprano y por asociarse a defectos de la célula βque limitan la secreción de insulina. La diabetes tipo MODY afectaría, aproximadamente, al 5% del total de pacientes con DM.

En contraposición con las descripciones efectuadas inicialmente, en las que se describía la diabetes tipo MODY como una entidad homogénea y, en general, con buen pronóstico para los pacientes afectados, hoy día sabemos: a) que se trata de una entidad heterogénea desde el punto de vista genético, metabólico y clínico, y b) la prevalencia de complicaciones crónicas asociadas a la diabetes tipo MODY, en algunos casos, puede asemejarse a la observada en los pacientes con diabetes tipos 1 y 2.

Hoy día se han descrito 5 tipos (únicamente tres incluidos en la clasificación ADA 1997) (tabla 2) de diabetes tipo MODY, asociadas a mutaciones en diferentes localizaciones cromosómicas, a saber: en el gen que codifica para la enzima glucocinasa (MODY 2), factor nuclear hepático 1α (MODY 3), factor nuclear hepático 4α (MODY 1), factor nuclear hepático 1β (MODY 5) y en el factor promotor de la insulina 1 (MODY 4)31. Las formas más frecuentes, incluyendo nuestro medio, son MODY 2 y 332. Los pacientes con MODY 2 presentan desde edades tempranas una hiperglucemia discreta que se mantiene estable a lo largo de la vida y que raramente requiere tratamiento farmacológico. La evolución de la enfermedad se asocia de manera excepcional a complicaciones específicas de la diabetes. En el caso de MODY 3 existe un progresivo deterioro de la tolerancia a la glucosa desde la pubertad, muchas veces sintomático y que en los dos tercios de los casos requiere el uso de antidiabéticos orales o insulina para el control metabólico de la enfermedad. En los pacientes con este tipo de diabetes se presentan con frecuencia complicaciones crónicas asociadas a la diabetes31.

Correspondencia: Dr. D. Ignacio Conget. Endocrinología y Diabetes. Hospital Clinic i Universitari. Villarroel, 170. 08036 Barcelona.

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Emergencia: bajadas y subidas de azúcar, ¿qué hago?

Las bajadas y subidas de azúcar en sangre generan situaciones de riesgo. Hay que actuar rápido. Es vital saber qué hacer cuando se presentan. 

Infografia diabetes tipo2

La hipoglucemia, o glucosa baja en sangre, se produce cuando los niveles descienden por debajo de lo normal. Para Amalia Moreno Pérez, enfermera especialista en Diabetes del Centro de Especialidades Hermanos García Noblejas del Hospital de La Princesa, “son los episodios más peligrosos que acarrea la diabetes”.

Los síntomas se presentan en forma de sensación de mareo, hormigueo alrededor de la boca, sudoración, desfallecimiento, palpitaciones y dificultad para concentrarse. Las principales causas están relacionadas con una alimentación falta de carbohidratos, un ejercicio muy intenso, o con un uso excesivo de insulina o pastillas hipoglucemiantes, así como con el consumo de alcohol.

Moreno explica que “al bajar de una manera tan rápida los niveles de glucosa en sangre, los síntomas se presentan de forma rápida en el sujeto», que debe reaccionar ingiriendo con la mayor premura posible uno de estos alimentos:

Para poder reaccionar a tiempo ante estas situaciones, Moreno recuerda que “es imprescindible llevar siempre encima una o dos dosis (10 gramos) de hidratos simples cuya absorción es la más rápida que puede hacer el organismo, como el azúcar, o el glucosport (glucosa en monodosis),un producto muy bueno para elevar la glucosa en sangre”.

Tras la ingesta es recomendable que se realice un nuevo análisis de glucemia, y si permanece en niveles bajos el paciente debe tomar hidratos complejos (pan legumbres, pastas, arroz, sopa, patata, maíz y cereales), que son absorbidos de manera más lenta por el organismo.

El paciente puede sufrir inconsciencia, obnubilación o convulsiones debido a la hipoglucemia, algo que, según Moreno “ocurre raramente, debido a que los síntomas avisan claramente con la suficiente antelación”.

En estos casos, es muy urgente suministrar al paciente glucagón, una hormona que produce el efecto contrario a la insulina: aumenta la cantidad de glucosa en sangre de la manera más rápida, por vía subcutánea o intramuscular. Hay que tener la previsión de pedir esta hormona al médico, porque se vende solo con receta médica.

La hiperglucemia, o glucosa elevada en sangre, se produce cuando los niveles ascienden por encima de lo normal. «Se presenta de una forma más paulatina y lenta que la hipoglucemia, ya que la subida de glucosa en sangre nunca es tan súbita. Aunque si se produce de forma prolongada puede desencadenar en un coma hiperosmolar» (niveles extremos de sodio y glucosa en sangre), advierte Moreno.

Además, los análisis de glucemia diarios que se hacen al paciente avisan con la suficiente antelación.

Los síntomas se manifiestan en forma de sudores fríos, aumento de la sed, convulsiones, letargos, náuseas, aumento de las ganas de orinar y debilidad generalizada.

No asustarse, relajarse e hidratarse con 1-2 litros de agua son las respuestas más eficaces para solventar estos episodios

Debido a las alteraciones metabólicas que produce la diabetes a lo largo del tiempo, los pacientes se exponen a una serie de complicaciones circulatorias y nerviosas que pueden llegar a desencadenar problemas muy serios.

Las circulatorias pueden originar problemas macrovasculares en el corazón, cerebro y piernas, y/o microvasculares en la vista (retinopatía diabética) y los riñones (nefropatía diabética).

Para combatir estas posibles complicaciones es necesario que el diabético elimine el consumo de tabaco, mantenga una dieta baja en grasas y un buen control de la tensión, la glucosa, los triglicéridos y el colesterol.

 Las complicaciones que afectan al sistema nervioso puede desencadenar problemas como: disfunción eréctil en el hombre, problemas en el intestino, entumecimiento parte inferior de las piernas, ciáticas, problemas renales, etc.

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Coordinadores COVID

Este espacio se abre a disposición de los Coordinadores de COVID-19 de los centros educativos no universitarios de la Comunidad de Madrid, con el fin de que dispongan de información y material de apoyo actualizados para el desarrollo de sus funciones dentro de las medidas de prevención y actuación frente a la sospecha y gestión de casos. 

Coordinadores COVID

¿Cuándo  y cómo se han de usar medidas de protección frente a la COVID-19?, ¿Qué hacer en caso de tener sospecha o confirmación de un caso?; ¿Qué son los grupos de convivencia estable?… Son muchas las preguntas que surgen de manera frecuente en el día a día del ámbito educativo.

Puede descargarse el repositorio de preguntas 

Descargar información completa sobre preguntas frecuentes >>

o bien consultar si su duda está entre las que se han recibido con mayor frecuencia, recogidas y agrupadas temáticamente para facilitar su búsqueda:  

¿Quién debe de llevar las mascarillas? 

Las mascarillas serán obligatorias para todo el personal y el alumnado mayor de 6 años tanto en centros educativos como escuelas infantiles, así como padres, tutores o cualquier persona que acceda al centro educativo o escuela infantil. 

La distancia de seguridad mínima de 1.5 metros no exime de la utilización de la mascarilla excepto para alumnado menors de 6 años. El profesorado de cualquier ciclo la deberá llevar puesta siempre durante toda la labor educativa. 

En los grupos de convivencia estable de 6 años o más se debe de llevar mascarilla tanto dentro como fuera del aula. 

Hay excepciones donde su uso no es obligatorio como: 

• Alguna dificultad respiratoria que pueda verse agravada por el uso de mascarilla que se acreditará con un informe médico. 

• Personas con discapacidad o con situación de dependencia que les impida ser autónomas para ponerse o quitarse la mascarilla. 

• Personas que presenten alteraciones de conducta que hagan inviable su utilización.

Si no se puede llevar mascarilla por causa justificada, se deberá respetar la distancia de seguridad de mayor de 1.5 metros y si las condiciones lo permiten cerca de una fuente de ventilación natural.

¿Cuándo hay que llevar mascarilla? 

• Dentro y fuera de las aulas, menos alumnado menor de 6 años que forme parte de un grupo de convivencia estable. 

• En los grupos de convivencia estable de 6 años o más se debe de llevar mascarilla tanto dentro como fuera del aula. 

• En el patio o recreo. 

• En cualquier instalación deportiva. 

• En el trasporte escolar para alumnado mayores de 6 años y recomendable en edades comprendidas entre los 3 y 5 años. Podrán ir sin mascarilla en los casos específicos. 

• Antes de acceder en el comedor. 

• En clase de educación física hay que llevar mascarilla ya que hay un mayor esfuerzo respiratorio y por lo tanto aumenta la probabilidad de propagación de la enfermedad. Se recomienda cambiar de mascarilla por una limpia y seca tras el cese de la actividad física.

 ¿Se puede acceder al centro educativo sin mascarilla? 

Toda persona mayor de 6 años que acceda al centro educativo deberá llevar mascarilla. 

Se minimizará el acceso al centro educativo siempre que se pueda y en caso de hacerlo porque la situación lo requiera, será obligatorio el uso de la mascarilla y la higiene de manos.

 ¿Por qué tenemos que utilizar mascarillas? 

El SARS-Cov2 es un virus que, principalmente se transmite de una persona a otra al respirar micro-gotas que llevan el virus, independientemente de la edad. 

Cada día hay más evidencia que el virus puede permanecer más tiempo en el aire de lo que inicialmente se pensaba. Esto ocurre sobre todo en lugares cerrados y mal ventilados. 

Mediante el uso correcto de la mascarilla, la distancia de seguridad y una buena higiene de manos evitamos trasmitir la enfermedad (COVID-19) de una persona a otra.

 ¿Cómo se guarda la mascarilla? 

Tras el lavado de manos, la mascarilla reutilizable se puede guardar en: 

• Sobre de papel. 

• Bolsita de tela. 

Es recomendable que tanto la bolsita de tela o el sobre estén identificados con el nombre del alumno para evitar ponerse la mascarilla de otra persona. 

Se recomienda el lavado diario de la bolsa de tela. 

¡Recuerda! Si la mascarilla no es reutilizable, habrá que depositarla en una papelera con bolsa de plástico y pedal para evitar tocar la papelera y realizar lavado de manos posterior.

 ¿Cómo se lavan? 

Las mascarillas NO reutilizables NO se lavan, se desechan a un cubo con bolsa de plástico y pedal. 

Las mascarillas reutilizables se lavan en la lavadora a una temperatura entre 60º y 90º. Para su secado es importante que la colguemos y que no esté en contacto con ninguna otra superficie de esta manera evitaremos que se contamine. Es conveniente mirar las instrucciones del fabricante.

 ¿Cómo se utiliza correctamente la mascarilla? 

Es importante un manejo y uso adecuado de la mascarilla y que este mensaje se refuerce a diario en el ámbito educativo. 

Pasos a seguir para una correcta utilización de la mascarilla: 

1. Lavado de manos con agua y jabón. 

2. Colocación y ajustes correctos; cubriendo en todo momento nariz, boca y barbilla para que no haya ningún hueco libre. 

3. La mascarilla se retira por la parte de atrás sin tocar la parte frontal y ¡Recuerda! que antes hay que hacer un lavado de manos. Si no podemos hacerlo, haremos uso de gel hidroalcohólico o desinfectante con actividad virucida registrado por el Ministerio de Sanidad.

4. Si manipulas la mascarilla o necesitas retirarla o ajustarla, previamente hay que guardar una distancia de 1.5 metros y lavado meticuloso de manos. 

5. No tocar la mascarilla y si se manipula haremos uso previo de gel hidroalcohólico o desinfectante con actividad virucida registrado por el Ministerio de Sanidad.

¡Recuerda! Si la mascarilla no es reutilizable, tras el lavado de manos habrá que depositarla en una papelera con bolsa de plástico y pedal para evitar tocar la papelera. 

¡Recuerda! Aunque llevemos mascarilla no hay que tocarnos ojos, nariz o boca.

 ¿Qué tipo de mascarilla utilizamos? 

Las mascarillas recomendadas en personas sanas, en el ámbito educativo son las mascarillas quirúrgicas o las higiénicas reutilizables. 

Mascarilla quirúrgica

La mascarilla recomendada ante la aparición de síntomas compatibles con coronavirus es la mascarilla quirúrgica. Esta mascarilla impide que el virus se pueda transmitir desde la persona infectada. 

Mascarilla FFP2 sin válvula

El principal uso de estas mascarillas es por profesionales sanitarios en entornos clínicos, centros sanitarios y sociosanitarios.  

En los centros educativos se usarán estas mascarillas en el caso de estar expuesto a una persona sintomática que no pueda hacer uso de mascarilla, entonces, deberemos protegernos con una Mascarilla FPP2 sin válvula, como es el caso del acompañante de un caso sospechoso a la sala de aislamiento en la que el caso sospechoso no puede ponerse la mascarilla. También se usaría si el medico lo ha recomendado en personas especialmente vulnerables a la COVID-19.  

Mascarillas Transparentes 

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), más del 5% de la población mundial padece algún tipo de pérdida de audición discapacitante. El uso de este tipo de mascarillas ayuda a que determinadas personas puedan leer los labios, ver la expresión facial de la persona que está hablando o en la comunicación con el lenguaje de signos. 

Las podemos encontrar en diferentes páginas web pero están pendientes de homologación por el Ministerio de Sanidad para que su uso sea seguro.

 Consejos y Recomendaciones sobre mascarillas en el centro educativo

• Llevar siempre una mascarilla de repuesto. 

• Llevar gel hidroalcóholico registrado por el Ministerio de Sanidad. 

• No se recomienda llevar la misma mascarilla más de 4 horas. 

• Evitar en todo momento tocarnos los ojos cuando llevemos la mascarilla puesta, si necesitamos tener un contacto con los ojos lo haremos con un previo lavado de manos. 

• Si se humedece o hay tos productiva (mucosidad o saliva abundantes) en contacto con la mascarilla se deberá desechar en una papelera con pedal y lavarse las manos. 

• Si tenemos que quitarnos la mascarilla la guardaremos en una bolsa de papel o bolsita de tela. 

• Llevar la mascarilla durante toda la jornada laboral tanto para el alumnado, profesorado o resto de personal del centro educativo no es una tarea fácil y puede crear sensación de sed o sequedad en la boca y garganta, por eso se recomienda beber agua de vez en cuando siempre respetando la distancia mínima de seguridad de 1.5 metros con una botella de uso individual y si se puede, beber en un sitio bien ventilado. 

• Identificar la bolsita de tela o el sobre con el nombre o foto del alumno para evitar ponerse la mascarilla de otra persona. 

 ¿Cómo hay que lavarse las manos? 

Todo el proceso de lavado de manos deberá durar al menos 40 segundos. 

Se recomienda hacer un uso responsable del agua. 

1. Mojarse las manos con abundante agua y jabón. 

2. Enjabonarse bien prestando atención a la palma de la mano, espacios interdigitales (entre los dedos), el dorso de la mano y las uñas. 

3. Aclararse las manos sin tocar el grifo hasta que no queden restos de jabón. 

4. Secarse bien con toallita de papel desechable y depositarla en una papelera con bolsa de plástico y pedal. 

5. En el caso de que se pueda se recomienda cerrar el grifo sin tocarlo haciendo un uso de la toallita después del secado de manos. 

Si el grifo es de palanca también se podría cerrar con el codo. 

En caso de no poder realizar esta operación se recomienda hacer uso de gel hidroalcohólico registrado por el Ministerio de Sanidad tras el cierre del grifo. 

No se recomienda el uso de secadores automáticos de manos por una posible dispersión del virus en caso de no haberse realizado una correcta higiene de manos. 

 ¿Cuándo hay que lavarse las manos? 

• Antes y después de entrar en el centro educativo 

• Antes y después de cada comida. 

• Antes y después de ir al patio o recreo. 

• Antes y después de clase de educación fisca. 

• Después de utilizar el aseo. 

• Después de estar en contacto con una superficie que no sepamos si está limpia. 

• Es recomendable que el lavado de manos se realice al menos 5 veces al día. 

¿Puede utilizar gel hidroalcohólico todo el mundo? 

No se recomienda en etapas donde el alumnado tenga más predisposición a meterse las manos en la boca (0-3 años). 

En Educación especial su uso está desaconsejado.

Uso del gel hidroalcohólico 

El uso del gel hidroalcohólico se tiene que hacer siempre que tengamos las manos limpias y no podamos hacer un lavado de manos. 

Es importante saber que el gel hidroalcohólico no substituye al lavado de manos, es un complemento. Siempre que veamos suciedad visible en las manos debernos hacer un lavado de manos con agua y jabón. 

Es recomendable la supervisión de un profesor en edades tempranas.

¿Qué es la higiene respiratoria? La higiene respiratoria también es conocida en muchos documentos como etiqueta respiratoria y consiste en hacer un uso adecuado del pañuelo desechable a la hora de toser o estornudar. Al toser o estornudar utilizaremos un pañuelo desechable cubriendo tanto la nariz como la boca, lo depositaremos en una papelera con pedal para el posterior lavado de manos. Siempre que podamos nos retiraremos a una distancia de más de 2 metros para toser o estornudar o a un lugar bien ventilado. Si no podemos guardar esa distancia lo podemos hacer siempre de cara a la pared. En el caso que no tengamos pañuelos desechables utilizaremos la cara interna del codo.

 ¿Cuándo se utilizan los guantes? 

Los guantes pueden dar una falsa sensación de seguridad y servir como vía de trasmisión del virus, por eso solo se recomiendan en determinadas situaciones: 

• Funciones de higiene como el cambio de pañales. 

• Preparación y manipulación de alimentos. 

• Si tenemos que entrar en contacto con cualquier residuo como saliva o mucosidad. 

• Funciones de limpieza del centro. 

Es recomendable revisar el guante antes de su uso para ver que no tenga ningún agujero. 

Los guantes son de un solo uso y tras su uso hay que desecharlos a una papelera con bolsa de plástico, pedal y posterior lavado de manos. 

¡Recuerda! Nunca deberemos de tocarnos los ojos, nariz, boca o la mascarilla llevando puestos los guantes.

¿Qué es una pantalla facial y cuándo se utiliza? 

Las pantallas faciales son un complemento de protección individual que evita que una salpicadura que pueda estar contaminada con el virus (SAR-COV-2) entre en contacto con los ojos y la mascarilla. En ningún caso la pantalla facial puede substituir a la mascarilla. 

Utilizaremos las pantallas faciales en situaciones específicas: 

• Riesgo de salpicaduras a la hora de realizar la higiene. 

• Riesgo de salpicaduras a la hora de dar asistencia para la comida, sobre todo en alumnado de educación especial. 

• Si un alumno empieza con síntomas y no puede llevar mascarilla, el acompañante deberá llevar pantalla facial además de mascarilla FPP2 y bata desechable. 

Barreras de protección (también conocidas como mamparas)

Son elementos de protección que se habilitarán siempre y cuando no pueda respetarse la distancia mínima de seguridad de 1.5 metros. Deberán ser de superficie lisa para facilitar su limpieza. Se usará:

• En el comedor entre dos grupos diferentes de convivencia estables.     

• En la recepción del centro educativo o escuela infantil. 

• Dentro de una misma aula o instalación del centro donde no se pueda respetar la distancia mínima de seguridad y haya más de un grupo de convivencia estable. 

¿Qué medidas de prevención se tienen que tener en cuenta en relación con el material escolar? 

• Deberá ser de uso individual para cada alumno. No debe compartirse. De este modo se evita que el virus circule a través de material escolar de un alumno a otro. 

• Es aconsejable que el material siempre se quede en el aula y no se saque del centro educativo. 

• Se desaconsejan los materiales porosos o con agujeros donde se pueda alojar saliva u otros fluidos que puedan contener el virus: plastilinas, arcilla, juguetes de construcción con agujeros.  

• En el caso de clases de educación infantil se limitarán los juguetes educativos y los que sean necesarios deberán de ser de fácil limpieza. 

¿Qué cuarentena deben tener los materiales educativos?  

Depende del material con el que estén hechos los juguetes. 

En cualquier caso, lo prioritario será la limpieza de estos objetos después de su uso diario y el cuidado de las medidas de higiene (evitar tocarse ojos, nariz y boca tras su uso antes de lavarse las manos con agua o jabón o la utilización de gel hidroalcohólico). También es importante no compartir los juguetes entre diferentes grupos de convivencia estable antes de su limpieza. 

Se recuerda que las superficies de la mayoría de los materiales educativos se pueden limpiar fácilmente con desinfectantes domésticos comunes. 

¿En el caso de los libros de préstamo de las bibliotecas, debemos tener algún cuidado especial? 

En caso de que estemos hablando de los libros de préstamo (bibliotecas) serán introducidos en una bolsa de plástico que será desinfectada a la recepción del libro y éste se mantendrá en cuarentena durante 5 – 6 días     

Siempre que sea posible, se priorizará y se potenciará el préstamo de libros en formato digital.

Corrección de exámenes y trabajos

Los exámenes en formato papel se pueden corregir, teniendo especial cuidado en no tocarse ojos, nariz o boca tras su corrección. Después de realizarlo es importante la higiene de manos. Se recomienda potenciar exámenes con multi-respuesta o bien orales, siempre aumentando la distancia de seguridad mínima de 1.5 metros y si las condiciones lo permiten en aulas bien ventiladas. Es aconsejable el uso preferente de elementos telemáticos como páginas web o correos electrónicos que nos ayuden en esta tarea para minimizar el contacto. En todo caso en los exámenes de formato en papel el riesgo de contagio es bajo, en estudios experimentales el virus no se detectó tras 3 horas sobre superficie de papel (de imprimir o pañuelo de papel).

¿Qué distancia física debe mantenerse en el centro educativo? La distancia interpersonal será de al menos 1,5 metros en las interacciones entre personas en todas las dependencias del centro educativo. Esta distancia no se respetará cuando las clases estén organizadas como grupos de convivencia estable. Horario ampliado y actividades extraescolaresEn el caso de aquellos alumnos que tienen horario ampliado y/o actividades extraescolares en el centro educativo y permanecen más tiempo que el horario normal, deben contemplar las medidas de precaución y prevención, manteniendo la distancia interpersonal de al menos 1,5 metros, uso de mascarilla obligatoria a partir de los 6 años y recomendado entre los 3 y 5 años. Se procurará asignar asientos fijos para todo el alumnado que haga uso tanto del servicio de horario ampliado como de las actividades extraescolares en las aulas o espacios habilitados para tales fines.

Educación física y otras actividades deportivas en el centro y distancia de seguridad Se deben priorizar actividades sin contacto físico y en las que se pueda mantener el distanciamiento físico de, al menos, 1,5 metros. Se deben evitar las actividades en las que no se pueda respetar el distanciamiento y que por su naturaleza (altas intensidades) no es posible o recomendable el uso de mascarilla.Se debe recordar que a mayor intensidad y/o velocidad de desplazamiento, las distancias deben ser mayores.

Grupos de convivencia estable (GCE), definición y características:También llamado grupo burbuja.Un GCE es un grupo limitado de personas (alumnado y profesor/a) que se aplica a los ciclos educativos (infantil, 1º y 2º de primaria y educación especial, fundamentalmente) en donde, por las edades del alumnado y las actividades docentes inherentes a estos ciclos educativos, hacen inviable adoptar las medidas básicas de protección entre sus componentes, el mantenimiento de la distancia interpersonal de seguridad (al menos 1,5 m.) y el uso consistente y adecuado de la mascarilla (por debajo de los 6 años su uso no es obligatorio y por debajo de 3 no es recomendable).Pueden existir GCE en otros cursos y etapas educativas por encima de 2º de Primaria, pero, a efectos de las medidas a adoptar en el caso de la aparición de un caso confirmado de Covid-19, hay una clara diferencia entre uno y otro tipo (en función de la etapa educativa de la que se trate).Su tamaño ideal está en 15 alumnos/as y no se debe sobrepasar la cifra de 20, junto al profesor/a tutor/a. Se debe garantizar su estanqueidad en todas las actividades que se realicen dentro del centro educativo, es decir, se debe evitar la interacción con otros grupos del centro. Todos los componentes del GCE mayores de 6 años deben llevar mascarilla según la normativa vigente. El objetivo de estos GCE es reducir la transmisión del virus. Además, facilita el rastreo de contactos si se diera algún caso. 

 ¿Se pueden relacionar entre sí los grupos de convivencia estable, con otros grupos y resto de clases? No, se debe garantizar la estanqueidad del grupo de convivencia estable en todas las actividades que se realicen dentro del centro educativo. No obstante, se podrán realizar aquellas actividades en el centro educativo que conlleven la mezcla de alumnado de diferentes grupos de convivencia o clases, siempre que se pueda mantener la distancia mínima interpersonal.

¿Qué etapas educativas se organizarán con grupos de convivencia estable? Se aplica al alumnado de educación infantil, 1º y 2º de primaria y educación especial, ya que debido a las características de estas edades resulta difícil cumplir las medidas de distancia física de manera adecuada.

¿Puede compartir juguetes un GCE? Sí, dentro de un mismo GCE se pueden compartir los juguetes. Es conveniente su limpieza al finalizar el día.  

Patio y grupos de convivencia estable En función de las posibilidades organizativas de cada centro, se realizará la organización temporal o espacial de los periodos de recreo que permita reducir el número de alumnos coincidentes y las posibles aglomeraciones. En los grupos de convivencia estable debe garantizarse en todo momento la estanqueidad, por tanto, no podrán relacionarse con otros grupos de convivencia estable o resto de clases, manteniendo el distanciamiento entre los grupos de convivencia y resto de clases.

Comedores y grupos de convivencia estable La asistencia al recinto del comedor escolar se organizará respetando los grupos de convivencia estable. La distancia en el recinto del comedor escolar entre distintos grupos de convivencia será de 1,5 metros. Se asignarán puestos fijos durante todo el año para el alumnado y se garantizará la estanqueidad en el caso de los grupos de convivencia estable. En los periodos anterior y posterior al servicio de alimentación y que forman parte del servicio de comedor, se procurará igualmente mantener el distanciamiento entre los grupos de convivencia, y si no es así, se debe asegurar la distancia de seguridad interpersonal.

Toma de temperatura La toma de temperatura es una medida para detectar la presencia de fiebre. Que un alumno, profesor o trabajador del centro tenga temperatura mayor de 37,5ºC no significa que vaya a desarrollar la enfermedad (COVID -19), es un indicativo de que hay un proceso de infección en curso y como tal no debería acudir al centro educativo.

¿Cuándo se toma la temperatura? Según la normativa vigente “Se tomará la temperatura corporal a todo el alumnado y el personal de forma previa al inicio de la jornada. Cada centro docente dispondrá la forma de llevar a cabo la toma de temperatura, evitando en todo caso aglomeraciones y asegurando el mantenimiento de la distancia interpersonal de al menos 1,5 metros” Por consenso con Atención Primaria se ha tomado un punto de corte de temperatura de 37,5ºC por encima de la cual el alumno no debería entrar en el centro educativo. Es aconsejable que los padres o el tutor tomen la temperatura en casa antes de ir al centro educativo.

Termómetros aconsejados Los termómetros recomendados para una toma de temperatura rápida, fiable y que nos ayuden a no formar grandes aglomeraciones son los de tipo infrarrojo, nos deberemos asegurar que están bien calibrados. Su uso no solo garantiza un dato fiable, sino que además contribuye a que en ningún momento haya contacto con el alumno, docente o trabajador del centro frente a los termómetros tradicionales (axilares) y por lo tanto no sea un elemento de trasmisión del virus. No representan ningún daño ya que únicamente recogen datos, la luz que emite es parecida a la de un mando de televisión. 

Limpieza del centro Cada centro dispondrá de un protocolo de limpieza y desinfección que responda a sus características. Con carácter general, por parte del personal de limpieza se hará especial hincapié en baños o aseos que serán higienizados y desinfectados tres veces al día, (al menos una vez en cada turno (mañana/tarde)) y siempre que sea necesario, así como zonas de uso común y superficies de contacto más frecuentes como pomos de puertas, mesas, muebles, pasamanos, suelos, teléfonos, perchas, y otros elementos de similares características.

¿Se pueden utilizar ventiladores dentro de las aulas? No, los ventiladores no son recomendables ya que pueden ser una fuente de dispersión de gotículas portadoras del virus, dado el flujo de aire que generan a su alrededor. Tampoco se debe utilizar la función de recirculación de aire interior en el caso de utilizar aire acondicionado. Se debe procurar que los sistemas de ventilación generen recambios de aire con el exterior (5 recambios de aire por hora) y que se haga una buena limpieza y mantenimiento de los filtros. 

Más información sobre ventilación >>

 En el centro educativo, ninguna en especial. Las personas con enfermedades crónicas que afecten al aparato respiratorio y circulatorio, con hipertensión arterial, diabetes o algún tipo de inmunodepresión que les hagan especialmente vulnerables para COVID-19, puede acudir al centro, de no existir contraindicación médica. En estos casos se debe vigilar especialmente la adopción de medidas de protección personal. Las medidas específicas, si fueran necesarias, en el caso de las personas adultas (profesorado y resto de personal trabajador) deben de recomendarse por los Servicios de Prevención de Riesgos Laborales. 

El personal docente especialmente vulnerable evitará la atención a los casos sospechosos y extremarán las medidas preventivas recomendadas. Deberán informar a los equipos directivos que son trabajadores especialmente sensibles para COVID-19, mediante un informe médico que acredite la condición vulnerabilidad.

 Soy personal docente y trabajo en un centro educativo. Este año, ¿debo vacunarme frente a la gripe?La vacunación frente a la gripe está indicada preferentemente en las personas que se encuentren entre los grupos de riesgo . Por eso es importante que, el personal docente que se encuentre en esta situación acuda a vacunarse frente a la gripe. La gripe estacional es una enfermedad muy contagiosa originada por los virus de la gripe, que ocasiona en los humanos una infección respiratoria aguda. La gripe se transmite de una persona a otra a través de diminutas gotitas y pequeñas partículas expulsadas con la tos o los estornudos. La mayoría de los afectados se recuperan en una o dos semanas sin necesidad de recibir tratamiento médico. Sin embargo, en niños muy pequeños, personas de edad avanzada y personas aquejadas de enfermedades crónicas, la infección puede conllevar graves complicaciones, de ahí la importancia de que se vacunen cada temporada. Este virus comparte la vía de transmisión más frecuente con el nuevo coronavirus que ocasiona la COVID-19. Por eso una de las maneras mejores de evitar la transmisión de ambos virus es el uso correcto y continuado de la mascarilla (también la higiene de manos y respiratoria). Su uso generalizado en el momento actual se espera que contribuya a una reducción en la incidencia de casos de gripe esta temporada. Además, en la actualidad, la vacunación es el mejor medio del que disponemos para prevenir esta enfermedad. Las vacunas frente a la gripe han demostrado ser seguras y eficaces. La vacunación reduce la enfermedad severa y las muertes en personas de edad avanzada y en personas con enfermedades crónicas. 

Pinche en este enlace para ampliar la información sobre la gripe y para la petición de cita >>

Glosario de términos epidemiológicos:

Manejo de casos

¿Quién es un caso sospechoso?

Cualquier persona con un cuadro clínico de infección respiratoria aguda, de aparición súbita, de cualquier gravedad que cursa, entre otros, con fiebre, tos o sensación de falta de aire (este último se considera signo de alarma).

Además, hay otros síntomas como cansancio acusado, cefalea (muchas veces, intensa) dolor de garganta, alteración del olfato o del gusto, dolores artro-musculares, diarrea o dolor torácico que también se consideran asociados a la COVID-19.

¿Quién es un caso confirmado?

Aquella persona a la que se le realiza una Prueba Diagnóstica de Infección Aguda (PDIA)  y es positiva. El diagnóstico es un proceso complejo, ya que se pueden tener en cuenta otras pruebas, historia de la enfermedad u otras características de la persona, y debe ser interpretado y referido por el/la profesional sanitaria que le indicó la prueba.

¿Quién se considera contacto estrecho de un caso confirmado COVID-19?

• Si el caso confirmado COVID-19 pertenece a un GCE, se considerarán contactos estrechos a todas las personas pertenecientes al grupo (alumnado y profesor/tutor de la clase). En 3º, 4º, 5º, 6º de primaria y 1º y 2º de ESO se valorará por el profesorado el cumplimiento de la distancia de seguridad y el uso adecuado de la mascarilla .  

• Si el caso confirmado pertenece a una clase que no esté organizada como GCE, se considerará contacto estrecho a cualquier alumno que haya compartido espacio con el caso confirmado a una distancia inferior a 1,5 metros alrededor del caso, durante más de 15 minutos salvo que se pueda asegurar que se ha hecho un uso adecuado de la mascarilla. La evaluación del uso adecuado de la mascarilla será realizada por el profesor/tutor de la clase e informará al coordinador COVID-19 del centro. 

• Cualquier profesional del centro educativo, profesor u otro trabajador, que haya compartido espacio con un caso confirmado a una distancia <1,5 metros del caso sin la utilización correcta de la mascarilla durante más de 15 minutos.

• Se considera contacto estrecho en un autobús escolar a cualquier persona situada en un radio de dos asientos alrededor de un caso durante más de 15 minutos salvo que se pueda asegurar que se ha hecho un uso adecuado de la mascarilla.

• Los convivientes de los casos confirmados.  

¿Qué es un Brote?

Agrupación de 3 o más casos con infección activa en los que se haya establecido una relación entre ellos en el ámbito escolar.

¿Qué significa período de incubación?

Es el tiempo que transcurre entre la adquisición de la infección por el virus y la aparición de los síntomas de la enfermedad. Varía entre 1 y 10 días.

¿Qué significa período infeccioso de un caso? 

Es el periodo durante el cual la persona infectada puede transmitir el virus. Se considera desde dos días antes del inicio de síntomas hasta los 7-10 días después del inicio de la enfermedad, en los casos leves y moderados. En los casos de mayor gravedad, este periodo se alarga pudiendo llegar hasta los 20 días. 

En los casos asintomáticos se considera que la persona infectada puede transmitir el virus desde dos días antes de la toma de muestra que confirmó el diagnostico hasta los 7-10 días después de este día.  

¿Qué es el periodo de cuarentena?

Consiste en separar a las personas sanas que han tenido un contacto estrecho con otra enferma de COVID-19 del resto de la comunidad, durante el periodo de incubación. Este periodo actualmente se considera de 10 días. 

El objetivo de la cuarentena es lograr que, en el caso de que la persona se hubiera infectado, no transmita a su vez la infección a otros.

¿Qué es el periodo de aislamiento?

Es una medida de Salud Pública para cortar la cadena de transmisión. Significa separar a las personas que son casos sospechosos o confirmados de COVID-19, con síntomas de la enfermedad o sin síntomas, durante su periodo infeccioso. 

En nuestra situación actual, el aislamiento social y la cuarentena de los enfermos leves y de las personas que han estado en contacto con ellos, son las mejores medidas para evitar o retrasar la transmisión del virus a nivel comunitario.

¿En qué situaciones no debemos acudir al centro educativo?

No deben acudir al centro educativo aquellas personas que tengan síntomas compatibles* con COVID-19, sean parte del alumnado, profesorado u otro personal, así como aquellas personas que se encuentren en aislamiento por diagnóstico de COVID-19. Tampoco los que estén en cuarentena domiciliaria por haber mantenido un contacto estrecho con alguna persona diagnosticada de COVID-19.

*Cuadro clínico de infección respiratoria aguda de aparición súbita de cualquier gravedad que cursa, entre otros, con fiebre, tos o sensación de falta de aire. Otros síntomas como dolor de garganta, perdida del olfato o del gusto, dolores musculares, diarreas, dolor torácico o dolor de cabeza, entre otros, pueden ser considerados también síntomas de sospecha de infección por SARS-CoV-2.

Manejo de caso sospechoso:

¿Qué debe hacer la familia si un niño presenta síntomas en casa antes de ir al centro educativo?

Si un niño presenta síntomas compatibles con COVID* NO debe ir al centro educativo y debe quedarse en casa y contactar telefónicamente con su centro de salud. Si presentara síntomas de gravedad se llamará al 112. Todos los centros educativos tienen un coordinador COVID. Por ese motivo también es necesario que contacten con el coordinador COVID de su centro educativo para comunicarlo. 

*Cuadro clínico de infección respiratoria aguda de aparición súbita de cualquier gravedad que cursa, entre otros, con fiebre, tos o sensación de falta de aire. Otros síntomas como dolor de garganta, perdida del olfato o del gusto, dolores musculares, diarreas, dolor torácico o dolor de cabeza, entre otros, pueden ser considerados también síntomas de sospecha de infección por SARS-CoV-2.

¿Cuáles son los síntomas más frecuentes de la COVID-19 en la infancia?

Los más comunes son fiebre, tos seca y cansancio. También se pueden presentar otros síntomas, al igual que en los adultos, como cefalea, dolor de garganta, alteración del olfato o del gusto, dolores artro-musculares, diarrea, y también dolor abdominal y dificultad respiratoria.

Hay un porcentaje de niños y niñas que varía entre el 16% y el 45% (según autores) que son asintomáticos.

Tanto los síntomas reflejados como el porcentaje de asintomáticos representan una gran dificultad para establecer un criterio a la hora de considerar un caso como sospechoso.

Si un niño/a tiene mocos ¿se debe considerar como un caso sospechoso de la Covid-19? 

La congestión nasal o rinorrea es el síntoma más frecuente del resfriado común o catarro. Es lo que llamamos de forma general “tener mocos” y por si solo No es indicativo de tener COVID-19. Pero si, la congestión nasal se acompaña de otros síntomas (tos persistente, fiebre, sensación de falta de aire, mal estar general, cansancio, dolor de cabeza), entonces recomendamos poner bajo sospecha a ese niño/a.   

¿Qué se debe hacer si un alumno comienza a presentar síntomas en el centro?

Si un alumno comienza con síntomas en el centro escolar se le colocará una mascarilla quirúrgica, se le llevará a un espacio separado y se contactará con el coordinador COVID-19 del centro educativo (los y las trabajadores/as del centro con condiciones de salud que les haga vulnerables evitarán la atención de casos sospechosos).

La persona que acompañe al caso sospechoso deberá llevar el equipo de protección individual adecuado: 

Se contactará con su familia o tutores legales para que acudan a recogerle al centro escolar y pueda ser valorado cuanto antes por su médico de familia / pediatra de atención primaria. 

¿Qué se debe hacer si comienza a presentar síntomas en el centro un alumno de secundaria o bachillerato que acude solo al centro educativo?

Si el alumno comienza con síntomas en el centro educativo se le colocará una mascarilla quirúrgica y se contactará con el coordinador COVID-19 del centro. Se le indicará que abandone el centro y se dirigirá a su domicilio y contactará cuanto antes con el centro de salud para su valoración. Si presentara síntomas de gravedad o dificultad respiratoria se llamará al 112. Se contactará con su familia o tutores legales para informarles de la situación.

 ¿Qué hacer si un docente o personal del centro comienza a presentar síntomas en el centro?

Se le indicará que abandone el centro y se dirigirá a su domicilio y se ponga en contacto telefónico con el médico de atención primaria que le corresponda. Si presentara síntomas de gravedad o dificultad respiratoria se llamará al 112. El coordinador COVID-19 del centro contará con el apoyo del Servicio de Prevención de Riesgos Laborales que corresponda a cada trabajador afectado para la identificación de los contactos y valoración del riesgo de exposición. El Servicio de Prevención de Riesgos Laborales será el que realice la investigación de los contactos entre el personal laboral. 

¿En caso de que haya casos sospechosos, pueden los centros educativos pedir informes de los pediatras o de urgencias para cerciorarse de que un alumno no ha dado positivo en la prueba diagnóstica?

Los centros educativos NO deben pedir informes de los pediatras o de urgencias. 

Si un alumno/profesor comienza con síntomas y le han realizado la prueba, pero aún no tiene el resultado ¿tiene que acudir al centro o quedarse en casa hasta conocer el resultado?

El alumno o personal del centro se considera caso sospechoso y deberá permanecer aislado en su domicilio hasta disponer de los resultados de las pruebas diagnósticas y no se indicará ninguna acción sobre los contactos estrechos escolares. La actividad docente continuará de forma normal extremando las medidas de prevención e higiene.

¿Los hermanos o convivientes de la persona que presenta síntomas pueden acudir al centro educativo?

No deben acudir al centro educativo los hermanos y convivientes del caso sospechoso escolarizados o trabajadores en el mismo centro u otro, deben permanecer en el domicilio hasta el resultado de las pruebas, por ser contactos familiares convivientes. 

Manejo de caso confirmado:

¿Qué debe hacer un caso confirmado? 

La persona que ha dado positivo en una prueba diagnóstica de infección aguda (PDIA)   NO debe acudir al centro y debe permanecer en aislamiento hasta trascurridos 3 días del fin del cuadro clínico y un mínimo de 10 días desde el inicio de los síntomas.

¿Qué tiene que hacer una persona con un resultado positivo en una prueba diagnóstica de infección aguda pero que no tiene síntomas (caso confirmado asintomático)? ¿Puede asistir a clase?Los casos asintomáticos deben de adoptar las mismas medidas de aislamiento que los que presentan síntomas. La persona que ha dado positivo en una prueba diagnóstica de infección aguda (PDIA), NO debe acudir al centro y debe permanecer en aislamiento hasta trascurridos 10 días desde la fecha de la toma de la muestra de la (PDIA).

¿Qué medidas hay que tomar en casa ante un caso confirmado?

¿Cómo se debe proceder cuándo un familiar comunique al centro que su hijo es un caso confirmado? Si  el  centro educativo  recibe  la  información  de  un  caso  confirmado antes de que Salud Pública se lo comunique, el coordinador COVID-19 del centro educativo notificará el caso a la Subdirección General de Epidemiología de la DGSP a través del teléfono y correo electrónico habilitados para tal fin , para que se pueda iniciar cuanto antes la investigación epidemiológica, valorar la situación e indicar las principales medidas para el control, entra las que siempre estarán el aislamiento de los casos y la cuarentena de los contactos, y evaluar conjuntamente las medidas adoptadas por el centro educativo.El coordinador COVID-19 del centro deberá iniciar la identificación de los contactos estrechos y proporcionar los detalles del caso confirmado junto con el listado de contactos estrechos al profesional de la Subdirección General de Epidemiología de la DGSP, sea alumnado, profesorado u otro personal (Anexo 3), a través del correo electrónico habilitado para tal fin. En el momento de la identificación de los contactos estrechos podrá indicar de forma preventiva su cuarentena según los criterios determinados en el protocolo.

¿Cómo se notifica un caso confirmado desde el centro educativo?El coordinador COVID-19 recogerá los datos del caso y de sus contactos estrechos según el modelo del anexo 3 del Protocolo de actuación ante la aparición de casos de covid-19 en centros educativos de la Comunidad de Madrid, en formato electrónico descargable. Esta información se enviará al Centro de Atención Personalizada (CAP) a través del correo habilitado para tal fin. También se puede comunicar esta información a través del teléfono habilitado para tal fin, con preferencia para los casos confirmados que presenten alguna complicación o urgenciaDesde el CAP se enviarán los datos a la Dirección General de Salud Pública.   

¿El docente que es un caso confirmado debe solicitar la baja a su centro de salud?Sí. Debe solicitar la baja en su centro de salud.

Si un docente o personal del centro es un caso confirmado, ha pasado los 10 días de cuarentena y el médico le da el alta sin hacer PCR que confirme el negativo ¿Se puede solicitar a la Comunidad de Madrid esta prueba?Cuando se trata de un caso confirmado se habla de aislamiento y no de cuarentena. Si el trabajador es un caso confirmado, debe permanecer durante 10 días desde el inicio de síntomas en aislamiento de manera general. El médico le indicará cuando puede volver a realizar su vida normal. Salvo las excepciones que considere el responsable del Servicio de Prevención de Riesgos Laborales a cargo del trabajador, no es necesario realizar ninguna prueba diagnóstica de infección aguda para dar por finalizado el período de aislamiento. 

¿Los alumnos y/o personal docente que son casos confirmados, una vez que pasan el periodo de aislamiento, pueden volver a clase sin una prueba que lo confirme?

Sí. Si un alumno y/o personal es un caso confirmado debe permanecer 10 días en aislamiento. Tras este periodo de aislamiento, y salvo las excepciones que considere el o la profesional sanitaria de Atención Primaria, no es necesario realizar ninguna prueba diagnóstica de infección aguda para dar por finalizado el período de aislamiento y podrá reincorporarse al colegio.

Cuando la PCR es positiva durante varias semanas, pero ya no hay síntomas, ¿se puede ir a clase? Una PCR positiva durante mucho tiempo no tiene por qué indicar capacidad de transmisión, puede indicar presencia de virus sin capacidad de contagiar una vez superado el tiempo de aislamiento. Por tanto, las autoridades sanitarias serán las que pueden valorar la situación e indicar el fin del periodo de aislamiento para poder volver al colegio. En cualquier caso, no será necesaria la realización de una PCR para levantar el aislamiento.

Cuando se tiene una serología positiva, ¿hay que quedarse en casa? Las serologías son pruebas diferentes a la PCR o las Pruebas rápidas de detección de antígenos, ya que se basan en la detección de anticuerpos (las defensas que el cuerpo genera durante la enfermedad) y nos dicen si una persona ha podido pasar o no la enfermedad. Son pruebas diagnósticas que deben ser interpretadas con cuidado. Cuando se hace una serología deberá ser un o una profesional sanitario la que diga, en función de los resultados, si se debe o no ir al colegio. Consulte con el/la profesional que le ha indicado la serología cuál es la interpretación correcta de los resultados.

Una persona inicia síntomas compatibles con COVID-19 pero finalmente se descarta ¿Cuándo puede volver a incorporarse al colegio?  Puede que un alumno/a comenzara con síntomas compatibles con COVID-19 en clase y se activara el protocolo en el centro educativo para manejo de caso sospechoso, pero que finalmente tras la valoración del profesional sanitario del centro de salud se descarte y se diagnostique otra enfermedad.En estos casos, la persona afectada podrá volver al colegio cuando se le pase la sintomatología del cuadro clínico que tenga, tal y como le recomiende el/la médica. De manera general, se indica que podrá volver después de estar en casa un día sin fiebre o síntomas. En este caso tampoco es necesario que traiga justificante del médico.

Manejo de contactos estrechos:

Hay un caso positivo en un grupo de convivencia estable (GCE) ¿Quién es considerado contacto estrecho?

Si el caso confirmado COVID-19 pertenece a un GCE, se considerarán contactos estrechos a todas las personas pertenecientes al grupo (alumnado y profesor/tutor de la clase). En 3º, 4º, 5º, 6º de primaria y 1º y 2º de ESO se valorará por el profesorado el cumplimiento de la distancia de seguridad y el uso adecuado de la mascarilla .  

Hay un caso positivo y no pertenece a un grupo de convivencia estable (GCE) ¿Quién es considerado contacto estrecho?

Si el caso confirmado pertenece a una clase que no esté organizada como GCE, se considerará contacto estrecho a cualquier alumno que haya compartido espacio con el caso confirmado a una distancia inferior a 1,5 metros alrededor del caso, durante más de 15 minutos salvo que se pueda asegurar que se ha hecho un uso adecuado de la mascarilla . La evaluación del uso adecuado de la mascarilla  será realizada por el profesor/tutor de la clase e informará al coordinador COVID-19 del centro. 

Cualquier profesional del centro educativo, profesor u otro trabajador, que haya compartido espacio con un caso confirmado a una distancia <1,5metros del caso sin la utilización correcta de la mascarilla durante más de 15 minutos también se considerará contacto estrecho. En cualquier caso, la evaluación de si los profesores son contactos estrechos será realizada por el SPRL, quien valorará el riesgo, las medidas adoptadas (tipo de mascarilla y distancia) y las actividades realizadas durante la clase. 

¿Cómo se debe valorar la distancia física, uso de mascarilla y duración del contacto para evaluar si una persona ha sido contacto estrecho?

Si el caso confirmado no pertenece a un GCE, se considerará contacto estrecho a:  

Se deben cumplir las tres condiciones para ser considerado contacto estrecho. Si alguna de estas tres condiciones no se cumple, no se considerará un contacto estrecho, salvo en los espacios cerrados mal ventilados, cuando a pesar de guardar la distancia de seguridad no se utiliza la mascarilla de forma constante y correcta.

En los grupos de convivencia estable GCE (ed. Infantil y primaria) ante la aparición de un caso confirmado COVID-19, se aplicará la condición de contacto estrecho a todos los componentes de dicho grupo, independientemente de las medidas adoptadas, ya que por la propia condición de grupo GCE hay que suponer que no se guarda la distancia de seguridad y que, según la evidencia disponible, se considera que de forma genérica no hay garantías de un uso adecuado de la mascarilla. Los tutores de un GCE, aunque lleven puesta una mascarilla de tipo FFP2 también serán considerados contactos estrechos dentro de los GCE de infantil, 1º y 2º de Primaria y educación especial, ya que por las actividades realizadas están expuestos a otras vías de transmisión del virus SARS-CoV-2 además de la respiratoria.  

Hay un caso positivo y hace uso del autobús escolar. ¿Quién es considerado contacto estrecho?

Se considerará contacto estrecho a cualquier pasajero en un radio de dos asientos, situado durante un tiempo de más de 15 minutos y que no se pueda asegurar el uso correcto de la mascarilla .

¿Qué deben hacer los contactos estrechos?

Las personas que son contactos estrechos deben realizar cuarentena en el domicilio durante los 10 días posteriores al último contacto con un caso confirmado. Además, deben vigilar la aparición de síntomas. En caso de presentar síntomas se pondrá en contacto telefónico con su centro de salud para su valoración clínica y solicitud de prueba diagnóstica.

Si el contacto sigue asintomático al finalizar su periodo de cuarentena podrá reincorporarse a sus actividades habituales sin necesidad de realizar una prueba diagnóstica

¿Qué medidas hay que tomar en casa ante un hijo que es contacto estrecho? 

Los contactos estrechos deben permanecer lo más aislados posibles del resto de la familia. Lo ideal es que se mantuvieran en habitación individual, con baño propio. Si tienen que salir de la habitación ha de ser con mascarilla y manteniendo en todo momento las medidas de protección; lavado frecuente de manos, distancia, utilización de mascarilla, etc.

Utilizar su propia vajilla, no compartir objetos de uso personal. Si no disponen de baño propio, limpieza y desinfección del mismo antes y después de su uso etc.

Información para contactos (descargar pdf) >> 

Hay un contacto estrecho en el centro que tiene una infección confirmada por SARS-COV-2 los 3 meses anteriores. ¿Debo ponerle en cuarentena?

No, las personas que ya han tenido una infección confirmada por SARS-COV-2 los 3 meses anteriores, siempre que cuente con una prueba diagnóstica de infección aguda (PCR o Prueba rápida de AG) documentada, estarán exentos de hacer cuarentena.

Si entre los contactos estrechos se encuentra un trabajador del centro, ¿cómo debe proceder el trabajador?

A los trabajadores considerados contacto estrecho se les indicará las mismas medidas que a los demás contactos estrechos, es decir, una cuarentena domiciliaria durante 10 días. La valoración del riesgo para su identificación y el seguimiento durante la cuarentena la realizará su Servicio de Prevención de Riesgos laborales.

De forma general y dada la situación epidemiológica actual, solamente se indicará una prueba diagnóstica en caso de que inicie síntomas compatibles con la COVID-19 y siempre que lo considere necesario el facultativo. 

Cuando se cumplan los 10 días de la cuarentena y si no han aparecido síntomas, podrá reincorporarse a su puesto laboral.

Un contacto estrecho en cuarentena tiene una PCR negativa, ¿Puede terminar ya la cuarentena?

No, salvo que hayan pasado 10 días desde el último contacto. Si el resultado de la prueba es negativo se continuará la cuarentena hasta el día 10. En cualquier caso, la cuarentena finalizará a los 10 días de la fecha del último contacto.

¿Siempre hay que hacer una prueba diagnóstica de infección aguda (PCR o Prueba rápida de detección de antígenos) a un contacto estrecho?

No, en la situación epidemiológica en la que nos encontramos, sólo se indica realizar una prueba diagnóstica de infección aguda a los contactos estrechos del ámbito escolar en los casos en los que se presenten síntomas, o el caso de personas vulnerables. En este caso, la valoración de la indicación de prueba diagnóstica la realizará su médico de familia o pediatra.

¿La familia de un alumno/profesor/trabajador del centro que es un caso confirmado debe guardar cuarentena?

Sí, deben de guardar cuarentena los contactos convivientes de un caso confirmado. El resto de familiares deben evaluarse para valorar si cumplen los criterios de contacto estrecho de caso confirmado y si los cumplen se recomienda que hagan cuarentena.

El profesor que está en cuarentena por ser un contacto estrecho, ¿puede teletrabajar con su grupo, o debe solicitar la baja?

Durante el periodo de cuarentena y siempre que no se desarrollen síntomas, el alumnado y profesorado afectados continuarán la actividad educativa a través de la teledocencia o educación a distancia, siempre y cuando sea posible y según lo establecido en la planificación del centro.

La cuarentena de contactos consiste en la separación y restricción de movimientos impuesta a una persona que puede haber estado en contacto con una fuente de infección.

Si no se puede teletrabajar, porque no se pueda respetar las medidas de prevención durante la cuarentena o por motivos organizativos del centro, se puede solicitar la baja en su centro de salud.

Si el hijo de un docente es PCR positiva y tiene que cuidarle porque es pequeño y no puede realizar un aislamiento correcto. ¿Cuánto tiempo tiene que estar el docente en cuarentena? 

Cuando un caso no se puede aislar de sus contactos, ejemplo niño pequeño que tiene que estar con uno de sus padres o cuidadores, la cuarentena de la persona que le cuide empezará una vez que se da el alta al caso. Es decir que, si el alta del niño es a los 10 días del inicio de síntomas, la cuarentena del contacto (docente) continuará 10 días más, en total 20 días. 

A un alumno del centro le han notificado que el padre de su amigo es PCR positivo. ¿El alumno puede acudir al centro?

Sí. Se consideran sólo los contactos estrechos de los casos, no los contactos de contactos estrechos.

¿Quién hace la carta de información para las familias de los contactos estrechos? 

Si el centro educativo recibe la información de las familias sobre un caso confirmado en el centro, antes de que se lo confirme Salud Pública, procederá a identificar sus contactos estrechos e indicar de forma preventiva su cuarentena, tal y como indica el protocolo. Para informar de esta situación a las familias afectadas por ser contacto estrecho del caso confirmado, la dirección del centro educativo enviará la carta con las recomendaciones de Salud Pública. (Anexo 2c del protocolo).

¿Puede decidir un coordinador la cuarentena de los contactos estrechos de un aula una vez que hay un caso confirmado? ¿Y si se trata de un caso posible?

Ante un caso confirmado en un centro educativo se autoriza a los coordinadores COVID-19 de centros educativos a indicar de forma preventiva la cuarentena de un aula siguiendo el protocolo de actuación. Si el centro educativo identifica un caso y sus contactos estrechos e indica de forma preventiva su cuarentena, enviará la carta a las familias con las recomendaciones de Salud Pública (Anexo 2c.). Esta indicación será revisada por Salud Pública, quien determinará la indicación definitiva de cuarentena tras revisar el cumplimiento de los criterios que definen a un cada contacto estrecho del centro educativo. 

Un caso posible debe de valorarse por los profesionales de Atención Primaria y según su dictamen actuaría Salud Pública. Ante un caso posible no se toma ninguna medida sobre los contactos estrechos del aula y se sigue con la actividad docente.

referencia:
cnnespanol.cnn.com
empendium.com
www.revespcardiol.org
cuidadores.unir.net
www.comunidad.madrid

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