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El riesgo de trombosis en niños con Covid-19 es inferior al 1%

▷ Trombosis venosa profunda como complicación en pacientes con SARS

▷ Trombosis venosa profunda como complicación en pacientes con SARS

Índice

Deep venous thrombosis as a complication in patients with SARS-Cov- 2 (COVID-19)

Incluido en la revista Ocronos. Vol. III. Nº 8– Diciembre 2020. Pág. Inicial: Vol. III;nº8:224

Autor principal (primer firmante): Ingrid Guadalupe Reynoso Trujeque

Fecha recepción: 22 de diciembre, 2020

Fecha aceptación: 26 de diciembre, 2020

Ref.: Ocronos. 2020;3(8):224

Autores: Dra. Ingrid Guadalupe Reynoso Trujeque 1, Dr. Julio Alejandro Martínez Sánchez 2.

1 Residente de Medicina Familiar Adscrito a la UMF 53, León Guanajuato, México.

2 Residente de Medicina Familiar Adscrito a la UMF 53, León Guanajuato, México.

Los coronavirus son un grupo de virus que se caracteriza por provocar infecciones de animales como camellos, murciélagos, gatos y aves a humanos y van desde un resfriado común hasta un SARS (Síndrome Respiratorio Agudo Grave) y un MERS-Cov (Síndrome Respiratorio de Oriente Próximo) 1.

SARS Cov 2 (COVID 19), es una patología considerada como zoonosis, al tener un origen animal donde el murciélago funge como reservorio y causa el síndrome respiratorio agudo debido a un nuevo coronavirus transmitido por contacto estrecho de persona a persona y a través de gotitas de Pflüger. Los pacientes pueden cursar como asintomático o sintomático leves hasta graves con fiebre, tos y disnea 2, 3,4.

En el adulto mayor esta enfermedad puede causar sintomatología atípica y otros como fiebre, dolor muscular y datos de infección respiratoria 2.

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Se habrá de realizar PCR en las primeras 24 horas para el diagnóstico; en caso de obtener resultados negativos puede repetirse la PCR y en el caso de que ya hayan pasado varios días posteriores al inicio de síntomas, se puede realizar IgM tipo ELISA 2.

El SARS Cov-2 puede causar una coagulopatía, CID (coagulopatía intravascular diseminada en donde se liberan TNF alfa, IL-1, IL-6) TEP (tromboembolia pulmonar) y TVP (trombosis venosa profunda) como parte de la enfermedad tromboembólica debido a la RITAC (Respuesta Inmune Trombótica Asociada a COVID-19) donde la lesión del endotelio e inflamación provocada llevando al paciente a un riesgo trombótico y hemorrágico por lo que se recomienda iniciar la profilaxis antitrombótica 4.

En 90 a 95% la trombosis resulta ser en miembros pélvicos y se presenta de forma asintomática, tiene un origen multifactorial y multigenético y se asocia a un émbolo en un 10%.

En COVID-19 fisiopatológicamente se activa la coagulación con la degradación de trombina dando lugar al dímero D como marcador de gravedad para así evitar la diseminación de la infección, CID y falla multiorgánica, lo que en caso de presentarse debe ser tratado con anticoagulantes en pacientes graves. La respuesta del cuerpo ante SARS- CoV 2 se manifiesta como hipoxia e inflamación en el pulmón causando neumonías y tromboembolias pulmonares como complicaciones concomitantes a la trombosis venosa profunda 4, 9, 13, 17,18.

Para el diagnóstico del paciente con SARS-Cov 2 y coagulopatías es importante llenar adecuadamente la historia clínica realizar PCR a través de serología o muestras en tracto respiratorio recomendado por la CDC. También se pueden solicitar, radiografías de tórax, TAC (tomografía axial computarizada), EKG (electrocardiograma), ecografía doppler como complemento diagnóstico 2, 3,17.

En cuanto al tratamiento, es profiláctico y terapéutico, basándose en la protección y en evitar la exposición mediante el uso de cubre bocas, no tocarse la cara, maniobra de etiqueta aislamiento y el distanciamiento físico mínimo de 2 metros. Pacientes con síntomas leves y fiebre durante COVID-19 deben tratarse con paracetamol, aquellos hospitalizados deben iniciarse HBPM (heparinas de bajo peso molecular) y monitoreo de dímero D, plaquetas, fibrinógeno y tiempo de protrombina 3, 4, 8, 2, 16,17.

No existe una guía como tal sobre la trombosis venosa profunda y su profilaxis al cursar con COVID-19, sin embargo, el paciente con riesgo de tromboembolia pulmonar (TEP) por COVID-19 debe ser anticoagulado y ser valorado por Angiología siguiendo las medidas de higiene venosa 2, 8,10.

Todo paciente con antecedente de coagulopatía por SARS CoV 2 como trombosis venosa superficial y trombosis venosa profunda se sugiere valorar nuevamente de 7 a 10 días por Angiología, Medicina Interna o Cirugía de acuerdo a la valoración individualizada de cada paciente 8.

Palabras clave: Trombosis, heparina, SARS CoV 2, estasis, endotelio, pandemia, coagulopatía miembros pélvicos.

Abstract

Coronaviruses are a group of viruses that are characterized by causing infections from animals such as camels, bats, cats and birds to humans and range from a common cold to SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) and MERS-Cov (Eastern Respiratory Syndrome). Next) 1.

SARS Cov 2 (COVID 19), is a pathology considered as zoonosis, having an animal origin where the bat acts as a reservoir and causes acute respiratory syndrome due to a new coronavirus transmitted by close contact from person to person and through droplets of flow. Patients can present as mild to severe asymptomatic or symptomatic with fever, cough, and dyspnea 2,3,4.

In older adults this disease can cause atypical symptoms and others such as fever, muscle pain and data of respiratory infection 2.

PCR must be performed in the first 24 hours for diagnosis; If negative results are obtained, the PCR can be repeated and if several days have passed after the onset of symptoms, IgM-type ELISA can be performed 2.

SARS Cov-2 can cause a coagulopathy, DIC (disseminated intravascular coagulopathy where TNF alpha, IL-1, IL-6 are released) PTE (pulmonary thromboembolism) and DVT (deep vein thrombosis) as part of thromboembolic disease due to the RITAC (COVID-19 Associated Thrombotic Immune Response) where the endothelial injury and inflammation provoked leading the patient to a thrombotic and hemorrhagic risk, therefore it is recommended to start antithrombotic prophylaxis 4.

In 90 to 95% the thrombosis turns out to be in the pelvic limbs and is asymptomatic, has a multifactorial and multigenetic origin and is associated with an embolus in 10%. DVT can recur from 5 to 10 years from 25 to 30% and can occur from 30% to 75%, forming part of the first causes of death after AMI (Acute Myocardial Infarction) and stroke (accident cerebrovascular) 6, 7, 8, 9, 10,11.

In COVID-19, pathophysiologically, coagulation is activated with the degradation of thrombin, giving rise to the D-dimer as a marker of severity in order to avoid the spread of infection, DIC and multi-organ failure, which should be treated with anticoagulants in patients if it occurs serious. The body’s response to SARS-CoV 2 manifests as hypoxia and inflammation in the lung causing pneumonia and pulmonary thromboembolism as complications concomitant to deep vein thrombosis4, 9, 13, 17,18.

For the diagnosis of patients with SARS-Cov 2 and coagulopathies, it is important to adequately fill out the clinical history to perform PCR through serology or respiratory tract samples recommended by the CDC. Chest X-rays, CT (computerized axial tomography), ekg (electrocardiogram), and Doppler ultrasound can also be requested as a diagnostic complement 2, 3,17.

Regarding treatment, it is prophylactic and therapeutic, based on protection and avoiding exposure through the use of mouth covers, not touching the face, isolation tag maneuver and the minimum physical distance of 2 meters. Patients with mild symptoms and fever during COVID-19 should be treated with paracetamol, those hospitalized should start LMWH (low molecular weight heparins) and monitoring of D-dimer, platelets, fibrinogen, and prothrombin time 3, 4, 8, 2, 16,17.

There is no guide as such on deep vein thrombosis and its prophylaxis when taking COVID-19, however, the patient at risk of PTE due to COVID-19 should be anticoagulated and evaluated by Angiology following venous hygiene measures 2, 8,10.

Any patient with a history of coagulopathy due to SARS CoV 2 such as TVS and DVT is suggested to reassess for 7 to 10 days by Angiology, Internal Medicine or Surgery according to the individualized assessment of each patient 8.

Key words: Thrombosis, heparin, SARS CoV 2, stasis, endothelium, pandemic, pelvic limb coagulopathy.

Los coronavirus son un grupo de virus que se caracteriza por provocar infecciones de animales como camellos, murciélagos, gatos y aves a humanos. Los coronavirus que van desde un resfriado común hasta un SARS (Síndrome Respiratorio Agudo Grave) y un MERS-Cov (Síndrome Respiratorio de Oriente Próximo) afectan a los humanos 1.

En el caso de SARS Cov 2 o COVID 19, se sabe que es una patología que causa el síndrome respiratorio agudo debido a un nuevo coronavirus, se transmite de persona a persona a través de gotitas de fluj y del contacto estrecho; los pacientes pueden cursar como asintomático o sintomático leve hasta grave con fiebre, tos y disnea ya que los virus mutan frecuentemente. Así también en todo paciente que ha viajado recientemente (últimos 14 días) se debe sospechar de un caso de SARS Cov 2 2,3.

Para los adultos mayores es catastrófica esta enfermedad ya que puede causar sintomatología atípica y otros como fiebre, dolor muscular y datos de infección respiratoria 2.

Los casos sospechosos hacen referencia a la aparición súbita de fiebre, tos y disnea, ageusia, anosmia, dolor torácico, cefaleas y diarreas por lo que se habrá de realizar PCR en las primeras 24 horas; en caso de obtener resultados negativos puede repetirse la PCR y en el caso de que ya hayan pasado varios días posteriores al inicio de síntomas, se puede realizar IgM tipo ELISA. Los casos confirmados, son aquellos con PCR positiva que pueden presentar o no clínica o PCR negativa con IgM positiva. Los casos probables se refieren a aquellos casos con PCR no concluyente o los que cuentan con estudios de imagenología compatibles con PCR negativa sumados a una infección respiratoria aguda grave. Finalmente se dice que los casos descartados ya cuentan con IgM y PCR negativas 2.

El SARS Cov-2 puede causar una coagulopatía similar a la CID (coagulopatía intravascular diseminada en donde se liberan TNF alfa, IL-1, IL-6) debido a la lesión del endotelio e inflamación provocada llevando al paciente a un riesgo trombótico y hemorrágico; por esto, es importante iniciar la profilaxis antitrombótica 4.

Uno de los datos que presenta un paciente afectado por esta enfermedad es la tromboembolia pulmonar debido a la RITAC (Respuesta Inmune Trombótica Asociada a COVID-19) 5.

Para entender esto, es importante recordar algunos términos como la Flebitis que es la inflamación venosa y la trombosis es el coágulo atrapado en una vena; sin embargo, el término trombosis venosa superficial también se ha empleado para referirse a la flebitis, tromboflebitis, varicoflebitis, periflebitis, flebotrombosis y paraflebitis 6.

La enfermedad tromboembólica integra al tromboembolismo pulmonar y a la trombosis venosa profunda. La TEP se refiere al émbolo atrapado en las arterias pulmonares, en 90 a 95% se localiza en miembros pélvicos y casi siempre se presenta de manera asintomática y la TVP (Trombosis Venosa Profunda) es una enfermedad multifactorial y multigenética que se refiere al taponamiento distal o proximal de un coágulo en el sistema venoso profundo de miembros inferiores asociado a un émbolo en un 10% 7, 8, 9, 10,11.

Normalmente los hospitales cuentan con un servicio de triage el cual será de gran demanda en esta nueva pandemia ya que tener conocimiento sobre el SARS Cov-2 ayudará a detectar, aislar e informar a los pacientes sobre la toma de signos vitales, datos de alarma y medidas sanitarias; en aquellos con antecedentes de viaje, serán integrados como pacientes sospechosos por COVID-19 y se podrán instaurar medidas de aislamiento; desafortunadamente la recuperación por COVID-19 no es tan favorecedora, ya que abarca periodos de 2 semanas en pacientes con síntomas leves y de 3 a 6 semanas en pacientes graves. Así también se ha estudiado que existe aproximadamente 1 semana desde que inician los síntomas hasta que se agravan pudiendo a llegar hasta 8 semanas con resultados desconsoladores, donde gran parte de la población ha fallecido 4.

El coronavirus es considerado parte de las zoonosis, al tener un origen animal, el del murciélago como reservorio de la enfermedad en casi 90%; también se ha visto que otros animales como los pangolines podrían fungir como probables huéspedes de esta patología. Su transmisión se ha comprobado de animal-humano y es notorio el tropismo de COVID-19 por células del aparato gastrointestinal y respiratorio. La transmisión de persona a persona se logra con simples gotitas de fluj de 5 micras a distancias de 2 metros y a través del contacto de fómites con posterior exposición del rostro, mucosa de boca, nariz y ojos. La transmisión vertical o de madre a hijo se concluye posterior al nacimiento, ya que aparentemente el virus no ha sido encontrado en la leche materna, cordón umbilical ni líquido amniótico 4.

Así también, además de su transmisión, se ha estudiado su supervivencia en diversas superficies, en papel sobrevive durante 3 horas, en ropa o vidrio por más de 4 días y en madera hasta dos días a temperaturas de 22°C en ambientes con 60% e humedad; por otro lado en las superficies de cartón puede permanecer hasta 24 horas, en cobre 4 horas, plásticos 72 horas y en acero inoxidable hasta a 48 horas a 21 y 23°C con un porcentaje de humedad ambiental del 40% 4.

Los pacientes pueden estar predispuestos a una trombosis debido a factores adquiridos, al factor tisular en las células endoteliales, la fibrinólisis alterada y la genética; en este caso, puede suceder dicho suceso por COVID-19 resultando en una enfermedad tromboembólica y una CID (Coagulación intravascular diseminada), sin embargo, también participan las causas ya conocidas de TVP como los antecedentes de eventos previos de trombosis venosa profunda (TVP) y tromboembolia pulmonar (TEP), el embarazo, puerperio, malignidad, hospitalización, trombofilia, obesidad, anticonceptivos orales, cirugías mayores de más de 30 minutos, cirugías ginecológicas o urológicas, tener más de 40 años, haber padecido algún trauma, volar de manera prolongada, deshidratación, inmovilidad y la terapia de reemplazo hormonal 8,11.

En 27 países, 8 000 casos han resultado por SARS CoV 1 con una letalidad de 10% así como el MERS CoV que en el 2012 provocó 2500 casos con una letalidad de 34%. 4

Todo estado protrombótico o trombofilia puede ser primario o secundario, provocando una prevalencia del 50% en venas safenas y un 15% en venas varicosas. La trombocitopenia puede ser 5 veces mayor por SARS CoV 2 6, 10,13.

En México se han registrado 500,000 casos de trombosis, dejando a la TVP mundialmente como una de las principales causas de muerte sobretodo en pacientes con antecedente de daño medular espinal, trauma mayor, cirugía ortopédica y riesgo alto para trombosis venosa profunda (TVP) o tromboembolia pulmonar (TEP) en un porcentaje de 80% 8.

Al otro lado del mundo, en España se identificaron 22 250 casos de TEP con un porcentaje de mortalidad del 9% de acuerdo a cifras del Ministerio de Sanidad 10.

La estasis venosa crónica tiene una incidencia de 76.1 por cada 100 000 habitantes y la ETEV de 1 a 2 casos por 1000 personas por año; en hombres ocurre de 1.30 por 1000 y en mujeres de 1.1 por 1000 11.

La TEP inclusive con pocos síntomas puede presentar una mortalidad del 2 al 10%, pero cuando es de alto riesgo o masiva es del 15% 10.

La trombosis venosa en la mayoría aparece de forma primaria en miembros pélvicos 88% en venas varicosas y 12% en venas safenas lo que se asocia a trombofilia, cáncer y mayor grado de trombosis venosa profunda (TVP) y tromboembolia pulmonar (TEP). 6. Cuando aparece en venas sanas, la recurrencia es del 33.6% en venas profundas y de 2.6% en venas superficiales; en caso de tener antecedente de evento previo, el riesgo para TVP y TEP aumenta cuatro veces más. La TVP puede recurrir de un 5 a 10 años de un 25 a un 30% y se puede presentar de un 30% hasta un 75% asociándose al desprendimiento de un coágulo en un 10%, también forma parte de las primeras causas de muerte después del IAM (Infarto Agudo al miocardio) y del ACV (accidente cerebrovascular), lo que en pacientes hospitalizados aumenta 10 veces más. 11. Por otro lado la ETEV concomitante participa en el 25% de los pacientes con TVS diagnosticada al momento sobre todo cuando se afecta la vena safena interna 6.

De un 20 a 50% de los pacientes fallecidos presentan coagulopatía severa, sin embargo, la mortalidad ha reducido en un 20% gracias a la tromboprofilaxis en pacientes con coagulopatía por sepsis o con DD (Dímero d) mayor a 3 microgramos/ml 11, 15.

Se estima que el 1% al casi 80% de los pacientes presentará trombosis en miembros pélvicos afectando la vena safena interna, sin embargo, se desconoce la prevalencia. La trombosis se presenta más en el sexo femenino a la edad de 60 años 6.

Así también el SARS CoV 2 asociado a la coagulopatía ha provocado neumonías con una mortalidad del 2.3%, 5% necesitarán un ventilador y UCI, 20% son asintomáticas, 20% son hospitalizados y 80% se recupera sin tratamiento calculando una letalidad en población general de 1% y en pacientes graves hospitalizados de 14% 3,4.

El primer caso de coronavirus por SARS Cov-2 fue registrado el 8 de diciembre del 2019 pero fue hasta el 7 de enero del 2020 que en China se hizo mención sobre un brote de Coronavirus. El 12 de enero se dio información sobre su secuencia genética y hasta el 11 de Marzo se declaró una pandemia mundial con 2 millones de casos de contagios a nivel mundial y 177 000 en España 4.

En cuanto a la trombosis, factores como la lesión endotelial, hipercoagulabilidad y estasis venosa fueron descubiertas hace un siglo por Virchow, denominándose hasta hoy vigente como “Triada de Virchow”. Con el tiempo, el tratamiento para esta triada ha estado basado en el uso de heparinas (fraccionadas y no fraccionadas), rivaroxabán y dabigatrán (inhibidores del factor Xa y el IIa y fondaparinux (pentasacárido), sin embargo, en pacientes con COVID-19 aún no existe un tratamiento erradicador como tal de la enfermedad por lo que desde el inicio de la pandemia también se han reunido esfuerzos por la elaboración de una vacuna basada en la experimentación en animales frente a MERS y SARS al observar que aquellas que formaban una proteína S formaban anticuerpos previniendo una infección después de la exposición 8.

Durante la enfermedad de COVID-19, los eventos trombótico afectan negativamente a la enfermedad. Los factores de riesgo encontrados son gestación, terapia hormonal, cirugías recientes, antecedentes de enfermedad trombótica arterial y antecedentes familiares de ETV así como el nivel de gravedad de COVID-19 16.

También se ha encontrado que los pacientes diagnosticados con SARS CoV2 con tabaquismo positivo tienen una evolución negativa en casos leves en 12%, en casos graves en 17% y en casos críticos en 25%, pacientes con índice de masa corporal (IMC) mayor a 25 kg/m2 se han detectado como críticos en 19% donde se han complicado mayormente con eventos tromboembólicos y los menores de 18 años de edad con SARS CoV 2 se detectaron más frecuentemente en estudios de contacto 4.

Así también los factores de riesgo para ETV pueden ser mayores o menores pero están relacionados con la triada de Virchow (estasis, lesión endotelial e hipercoagulabilidad) como el tener antecedente de inmovilización prolongada, cirugías mayores, LES, Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, pacientes hospitalizados, fracturas de extremidades inferiores, edad mayor a 40 años, cirugías bariátricas y otros son factores de riesgo para ETEV. La edad avanzada, los fármacos antipsicóticos, obesidad, el sexo masculino, el síndrome postrombótico por trombosis venosa profunda (TVP) con tromboembolia pulmonar (TEP) y enfermedades crónicas se han asociado a recurrencias 8,10.

Durante esta pandemia se han identificado los grupos considerados de riesgo para presentar alguna complicación por COVID-19 como pacientes diabéticos, con cáncer, inmunosupresión, embarazo, EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica), mayores de 60 años, hipertensión arterial, con alguna enfermedad cardiovascular, obesidad, menores de 18 años, aquellos que fuman o quienes trabajan en lugares cerrados 4.

Los coronavirus pertenecen a la subfamilia Orthocoronaviridae, lo que comprende Alpha, Betacoronavirus (que infectan solo a mamíferos y son causantes de infecciones respiratorias en humanos y gastroenteritis en animales), Gamma y Deltacoronavirus 4.

Estos virus en forma de esfera tienen diámetros de hasta 160 nm que contienen ARN monocatenario y una polaridad positiva de 26 a 32 kilobases, su genoma codifica a la proteína S o spike (que ensambla homotrímeros por lo que es quien determina el tropismo viral), E o envelope, M o de membrana y N o nucleocápside (que se encuentra adentro del virión con el ARN viral) así también tienen un periodo de incubación de 1 a 14 días con una media de 5 a 6 días 4.

En cuanto a la termolabilidad del virus, puede permanecer estable a temperaturas de 4°C y se puede reducir hasta 1000 veces en temperaturas de 22°C, 37°C, 56°C y 70°C; así también vive en ambientes con ph de 3 a 10 4.

En personas adultas y en niños se han descritos importantes infecciones del tracto respiratorio inmunocompetentes y con estacionalidad invernal, sin embargo, en niños son más frecuentes los casos asintomáticos. El SARS-CoV-2 ha sido considerado el séptimo virus aislado que provoca infecciones en humanos. 4

Normalmente SARS-Cov 2 ingresa a las células como receptor de la enzima convertidora de angiotensina ACE2 12.

Para entender mejor esto, la ACE es quien genera péptidos que se encargan de provocar la retención de sodio, vasoconstricción e inflamación llevando a una hipertensión arterial al transformar la angiotensina 1 en 2; en cambio la ACE2, es una exopeptidasa en pulmones, corazón, riñones que transforma la Angiotensina 1 en 1 a 9 y la 2 en 1 a 7 provocando la vasodilatación, antifibrosis y natriuresis 4.

En un estudio de Singapur se aisló el virus detectándose casi 400 nucleótidos, pero no se ha comprobado a través de estudios, si esto puede aumentar la virulencia 4.

La carga viral de pacientes infectados con COVID-19 se detecta por RT-PCR a través de las muestras de saliva o nasofaríngeas, aquellos pacientes con infección leve tiene carga viral los primeros 6 días y desaparecen al día 10 por lo que su transmisión ocurre desde 1 o 2 días antes hasta 5 o 6 días después de que se presentan los síntomas; si se presenta una carga viral de 100 a 1000 veces menor posterior al décimo día se tiene bajo nivel de transmisión. Personas con carga viral 60 veces más que el resto son aquellas que presentan cuadros graves 4.

En COVID-19 se activa la coagulación cuando la trombina (que ayuda a que el fibrinógeno se convierta en fibrina) es degradada, dando lugar al dímero D que es el marcador de dicha activación; cuando ésta se da de manera excesiva se provoca la trombosis, dañando a los tejidos y complicando a las personas con sepsis. El dímero D se eleva debido a la inflamación, se inhibe la fibrinólisis y se activa el sistema de coagulación para así evitar la diseminación de la infección provocando CID y falla multiorgánica por lo que es recomendable administrar anticoagulantes en pacientes graves, así también aumenta el factor de Von Willebrand y el factor VII de coagulación; en el caso de TTP, plaquetas y protrombina es raro encontrarlas alteradas; sin embargo son considerados marcadores de gravedad y mortalidad el aumento del dímero D, la trombocitopenia y el tiempo de protrombina 4,9.

Normalmente en una trombosis se forma el tapón plaquetario y se activa la coagulación y la formación de trombina generando un coágulo gracias al sistema fibrinolítico, pero en pacientes con COVID-19 se produce una reacción inflamatoria en las células endoteliales por el complemento, las interleuquinas y las citosinas explicándose esto a través de dos mecanismos para la formación de trombos; en el primer mecanismo, SARS-Cov 2 se une al receptor 2 de la enzima convertidora de angiotensina (ACE2R) que está en todos los vasos sanguíneos y el segundo mecanismo es al inducir el sistema inmune una trombosis debido a que la inflamación y la coagulación no van a la par formando fibrina en los capilares pulmonares y en los alveolos 4, 16,9.

Es importante conocer las tres fases por las que pasa la coagulación ya que no es considerada lineal. La primera fase es la iniciación done se forma la red de fibrina con poca trombina lo que activa las plaquetas; la segunda fase es la propagación donde se produce trombina en grandes cantidades y la tercera fase es la terminación donde se activa la trombina libre y se inhibe la protrombina 9.

Estos pacientes con SARS-Cov 2 complicados con coagulopatía desarrollan el SAM (Síndrome de Activación Macrofágica) donde se produce la proliferación acelerada de células T (CD4+ y CD8+), macrófagos y citosinas proinflamatorias como IL-18, IL-6, IL.-1, IL-2, Interferón (IFN), la proteína quimiotáctica de monocitos 1 (MCP-1) y TNF-alfa llevando a una hiperferritinemia y a una linfopenia causando el síndrome de liberación de citoquinas (CRS) que se asocia al Síndrome de Distrés Respiratorio del Adulto (SDRA) o Insuficiencia Respiratoria Aguda 5,4.

Con todo esto, las coagulopatías por SARS CoV 2, una de ellas la trombosis venosa profunda como complicación de la misma enfermedad que puede llevar a una tromboembolia pulmonar tiene una teoría en la cual influyen la estasis, hipercoagulabilidad y lesión endotelial (triada de Virchow) posterior a una trombofilia o también llamado estado protrombótico. 7,11 donde se lesionan las células endoteliales de los vasos sanguíneos por la inflamación en respuesta a la respuesta inmune o a proteínas del complemento 16.

La respuesta del cuerpo ante SARS- CoV 2 se manifiesta como hipoxia e inflamación en el pulmón causando neumonías y tromboembolias pulmonares como complicaciones concomitantes a la trombosis venosa profunda debido al desprendimiento de émbolos de miembros pélvicos obstruyendo el espacio alveolar alterando el intercambio de gases, el aumento del ventrículo derecho, el edema pulmonar, la disfunción y una isquemia llevando así a una falla multiorgánica la cual frecuentemente se da en pacientes con sepsis debido a la misma coagulopatía 9,13,17,18.

El SARS CoV-2 comienza a presentar síntomas de 2 a 14 días posterior a la exposición al virus manifestando un cuadro pseudogripal con tos seca, disnea, fiebre, debilidad, etc. y neumonías y elevación del dímero D al presentar alguna de sus complicaciones como la variedad de coagulopatías donde la ETV compuesta por trombosis venosa profunda (TVP), tromboembolia pulmonar (TEP) y la coagulación intravascular diseminada (CID) por TNF, IL1, Il-6 ya que se liberan endotoxinas en las infecciones sistémicas bacterianas juegan un papel importante 16,17.

La neumonía como una de las complicaciones el SARS-Cov 2 cuando es grave es considerada por la OMS como aquella en donde se presenta Distrés respiratorio grave, taquipnea, choque séptico y una oxigenación inadecuada 2.

De igual manera junto con la neumonía, las coagulopatías clínicamente pueden ser detectadas a través como trombosis en miembros pélvicos a través de la hipertermia, eritema, edema y la palpación acordonada extendida de la vena superficial afectada donde es importante valorar el grado de flebitis ya que esta va de acuerdo a la longitud venosa afectada 6.

Un signo sugestivo característico de las trombosis en miembros pélvicos es el signo de Homan, el edema unilateral e inclusive la fóvea que indican trombosis en el 70% de los afectados 7.

Cuando los cuadros de trombosis venosa en miembros pélvicos no son complicados hacen referencia a que existen trombosis superficiales que se dan en alguna tributaria de la vena safena, sin embargo, si durante la elevación del miembro pélvico afectado persiste el cordón venoso hay que sospechar de la presencia de algún trombo; si a esto se le suma la fiebre, es importante pensar en una tromboflebitis superficial; en caso de que la temperatura siga en incremento hay que pensar en otras complicaciones 4.

Los pacientes con trombosis venosa profunda por SARS Cov-2 que llegan a presentar tromboembolia pulmonar se pueden manifestar con hemoptisis, tos y dolor pleurítico, así como ingurgitación yugular, elevación para esternal izquierda y soplo sistólico inferior izquierdo a la inspiración debido a la disfunción del ventrículo derecho, disnea, taquipnea, y tres de los datos más característicos cianosis, disnea y síncope. En la piel también puede haber hiperpigmentación por el depósito de hemosiderina y la descomposición del trombo apareciendo en la vena afectada de primera vez o venas afectadas previamente 9.

Cuando estos pacientes tienen una mala evolución presentan descontrol en su presión arterial, y elevación de los biomarcadores de daño miocárdico resultando en una respuesta inflamatoria sistémica, disfunción pulmonar y desregulación de ACE2. En el caso de los pacientes diabéticos, se sobre expresa ACE2 por el deterioro de la microvasculatura renal como mecanismo de defensa para limpiar el daño cardiovascular. Pacientes con cáncer son más susceptibles de complicarse y requerir internamiento, sobre todo si 1 mes antes estuvo en quimioterapia o procedimiento quirúrgico 12. Para los casos del EPOC, el embarazo, los neonatos e inmunodeprimidos son considerados más vulnerables a complicaciones ya que SARS-CoV 2 como bien ya es conocido favorece la hipercoagulabilidad 4.

Para un diagnóstico oportuno del paciente con SARS-Cov 2 con coagulopatías es importante llenar adecuadamente su historia clínica sobre todo los antecedentes heredofamiliares, patológicos y ginecoobstétricos, cirugías, terapia hormonal, embarazos, hospitalizaciones. El Diagnóstico de SARS-CoV 2 se realiza mediante ARN viral en PCR a través de serología o muestras en tracto respiratorio; en el caso de los niños se detecta mediante opacidades multifocales en las radiografías y elevación de la fosfatasa y anemia laboratorialmente. Además de la elevación de PCR también es posible encontrar aumento de VSG, ferritina, LDH, linfopenia y aumento en las transaminasas 2,17.

Normalmente los síntomas respiratorios en el cuadro de SARS CoV-2 se presentan en un tiempo menor a 1 semana y la oxigenación va de acuerdo a la relación PaO2/FiO2; se considera leve cuando es menor a 300 mmHg, moderada cuando va de 100 a 200 mmHg y grave cuando es menor a 200 mmHg 2.

El qSOFA también es un instrumento de gran utilidad para identificar a pacientes graves, cuando es mayor a 2 puntos se identifica la disfunción orgánica ya que toma en cuenta parámetros como: presión sistólica de 100 mmHg o menor, Glasgow de 13 puntos o menos y frecuencia respiratoria de 22 respiraciones por minutos 2.

Para entender un poco sobre la falla orgánica provocada por la sepsis, el choque séptico se refiere cuando el paciente presenta hipotensión arterial que no responde a volúmenes durante la reanimación y donde ya es necesario el uso de los vasopresores para mantener el lactato mayor de 2 mmol/l y la presión arterial media (PAM) mayor de 65 mmHg sin que se presente la hipovolemia 2.

En el caso de las radiografías de tórax se podrán identificar consolidaciones, opacidades en vidrio esmerilado bilaterales inclusive sin explicación y algunos signos como el de Westermark que se trata de una oligohemia focal, la joroba de Hampton que es una opacidad basal de la pleura y el signo de Pallas donde está aumentada de volumen la arteria pulmonar derecha 2, 9.

Para confirmar una neumonía leve en pacientes con SARS CoV 2, esta debe de presentarse con saturación mayor a 93 por ciento a la oximetría y una radiografía de tórax sin signos de gravedad. En el caso de neumonías graves los pacientes presentan saturación de oxígeno menor a 90%, FR mayor de 30 rpm, falla orgánica e infección respiratoria. La insuficiencia orgánica se puede detectar al presentarse una reducción en la diuresis, taquicardia, insuficiencia respiratoria, estado confusional agudo, elevación del lactato, coagulopatía y acidosis metabólica 2.

La TAC en estos casos (Tomografía Axial Computarizada) puede ayudar a visualizar de una mejor manera la imagen en panal de abeja o de vidrio esmerilado así como es útil para diagnosticar coagulopatías como la TEP y descartar otras causas de tromboembolismo gracias a que presenta una especificidad de 96% y una sensibilidad del 83% corroboradas en un estudio realizado llamado PIOPED II, sin embargo, no es recomendada por El Colegio Americano de Radiología 2020 como rutina para tamizaje ya que cada radiación equivale a 2 años de radiación de fondo de 7 miliSievert llegando a provocar cáncer fatal. En el caso de embarazadas, se recomienda más una gammagrafía de perfusión, esta es usada en pacientes con alergia a contrastes yodados y pacientes con insuficiencia renal; esta puede descartar una TEP significativa 2,10.

La ecografía o ultrasonido también es útil para detectar TVP ya que el 50% de pacientes la presentan como concomitante y de estos, la mitad son sintomáticos, este estudio corrobora la relación entre clínica y radiografía en un paciente; la falta de compresión por parte de la vena cuando se obstruye el flujo ayuda a diagnosticar una trombosis 10.

El EKG (electrocardiograma) es de apoyo en las sospechas de trombosis venosa profunda (TVP) cuando el paciente presenta onda T invertida, así como en V4 y V1 debido a la isquemia en zona inferoposterior y que de clínica de tromboembolia pulmonar (TEP) 9.

La CDC recomienda que para realizar la detección por SARS CoV 2 se debe realizar la prueba a través de frotis orofaríngeo y nasofaríngeo. En el caso de pacientes intubados se recomienda el aspirado traqueal para evitar aerosoles con el lavado broncoalveolar. El material a usar para la toma de muestra es el hisopo de fibra sintética y una varilla de plástico, el hisopo se coloca paralelo al paladar de 10 a 15 segundos de forma circular y también se pasa sin tocar amígdalas ni lengua hacia la faringe posterior. La OMS recomienda que durante la toma de muestras no sea inducido el esputo por riesgo de transmisión a través de aerosoles. También se puede realizar además de la RT-PCR, la prueba de la ELISA con presencia de IgG o IgM para confirmar el diagnóstico 2, 3.

Si los resultados de la prueba inicial reportan negatividad pero los síntomas persisten, hay que repetir la prueba pues la especificidad de esta es de 60 a 70% y eso no excluye la posibilidad de tener COVID-19, por lo que también se deberá aislar al paciente 3.

Hablando de las coagulopatías en pacientes con COVID-19, el 70% de estos han llegado a cumplir criterios para CID 18.

Para realizar el diagnóstico de la Trombosis venosa se realiza de manera clínica y oportuna ya que está catalogada como una enfermedad silenciosa. El modelo clínico de Wells tiene una sensibilidad del 56% y es útil para apoyar el diagnóstico 8.

El dímero D, el cual es producto de la degradación de la fibrina del trombo, ha servido como predictor de mortalidad ya que tiene una especificidad del 53% y una sensibilidad del 94%, sin embargo, el método ELISA es el estándar de oro. Por otro lado la radiografía al igual que en pacientes con SARS-Cov 2 muestra infiltrados bilaterales, el ultrasonido doppler cuenta con una especificidad del 99% y una sensibilidad del 97%, de igual manera los resultados son similares al usar TAC, pero esta no debe ser usada de manera rutinaria. La RM (resonancia magnética) también se puede usar en pacientes con insuficiencia renal, alergia al contraste o en quienes sea imposible colocar un acceso venoso. Finalmente otro estudio también usado ha sido la flebografía que tiene una especificidad del 100%8, 2,10.

Pacientes con dímero D mayor de 1000 ng/ml, disnea rápidamente progresiva, trombosis, choque, hipoxemia, ferritina mayor de 500 mg/ml son pacientes confirmados con COVID-19, pero cuando se presenta dímero D negativo (menor de 500 mg/ml), en paciente normo tenso y con probabilidad de TEP baja o intermedia se excluyen una complicación por tromboembolia pulmonar (TEP) 5,10.

En pacientes con probabilidad clínica alta de trombosis no es recomendable hacer Dímero D 10.

Por otro lado, pacientes con COVID-19 y trombosis venosa profunda (TVP) cuando presentan un lactato mayor de 2 mmol/l sugieren choque séptico 2.

La escala de PADUA es un instrumento que apoya a identificar el alto riesgo de tromboembolia venosa; esta escala usa 11 factores de riesgo donde 2 puntos refieren alto riesgo y más de 4 puntos refieren muy alto riesgo. Otra escala que también existe es la de IMPROVE-VTE donde puntajes mayores de 2 puntos sugieren alto riesgo y se asocia a elevación del dímero D y probable ETV previa, cáncer activo y edad mayor a 75 años; los puntajes mayores de 4 se refieren a un muy alto riesgo. IMPROVE-Bleed, instrumento para valorar sangrado, establece que puntajes mayores a 7 refieren alto riesgo hemorrágico 2,14.

El ensayo ELISA para TVP (Enzymelinked inmunosorbent assay) es altamente sensible para el diagnóstico, sin embargo es costoso y requiere tiempo para hacerse; los valores arriba de 500 mg/ml indican positividad, pero valores menores no descartan diagnóstico. También existe un ELISA rápida con sensibilidad de 92 a 100% y especificidad de 29 a 62%, realizándose en 35 minutos 9.

El diagnóstico diferencial de trombosis venosa profunda (TVP) se debe realizar con erisipela, poliarteritis nodosa, síndrome postrombótico, várices, TVP, linfangitis, celulitis, bronquitis, asma, IAM, EAP (edema agudo pulmonar), bronquitis tomando en cuenta la clínica, tiempo de evolución y definiciones operacionales de un paciente con COVID-19 con alguna coagulopatía, como la TVP 6.

Aquellos pacientes con COVID-19 que desarrollan choque séptico y coagulopatía son quienes tienen peor pronóstico y llegan a presentar una elevación del dímero D, que funciona como predictor de mortalidad de 2 a 3 veces mayor aunque los síntomas sean leves 17.

Las recomendaciones farmacológicas en pacientes con COVID-19 deben basarse en los protocolos que tiene cada país 2.

El objetivo del tratamiento es estar protegidos y evitar la exposición mediante el uso de cubrebocas, aislamiento y el distanciamiento físico 3.

Es importante como medidas de saneamiento en esta pandemia no tocarse el rostro, en caso de toser realizar maniobra de etiqueta, y mantener distancia de 2 metros como mínimo 3.

Los coronavirus se inactivan adecuadamente con etanol, hipoclorito de sodio, glutaraldehído, cloruro de benzalconio, hipoclorito de sodio y orto-ftaldehído. Por otro lado, aquellas personas que cursan con fiebre durante el COVID-19 pueden ser tratadas con acetaminofén/paracetamol. Los pacientes que son hospitalizados por COVID-19 se consideran candidatos a uso de heparina de bajo peso molecular (HBPM) y/o medios físicos de acuerdo al riesgo hemorrágico. La HBPM (heparina de bajo peso molecular) funciona como fármaco preventivo, sobre todo ante la inmovilización del paciente, usándose de 2 o 3 veces por día y tiene propiedades antiinflamatorias reduciendo así la tromboembolia venosa, este tipo de tratamiento puede reducir el riesgo de tromboembolia pulmonar en 64 y 53%. Fondaparinux también se ha llegado a utilizar en pacientes hospitalizados 4, 8, 2, 16,17.

Cuando el riesgo de trombosis es alto se recomienda heparina a dosis intermedia 2.

También debe de existir un monitoreo de dímero D, número de plaquetas, fibrinógeno, tiempo de protrombina para identificar aquellos con mal pronóstico con el fin de intensificar su tratamiento 17.

En caso de no contar con ecografía doppler se inicia tratamiento solo por clínica o sintomatología y posteriormente se realizará un nuevo ajuste 6.

Si se llega a presentar hemorragia, se debe dar tratamiento cuando las plaquetas sean mayores a 50 x 10 9, el cociente de tiempo de protrombina sea mayor a 1,57 y el fibrinógeno sea mayor a 2 g/l 17.

Al iniciar anticoagulantes orales es importante administrar las cantidades adecuadas para alcanzar niveles terapéuticos pues a dosis excesivas se pueden producir hemorragias. También es necesario saber que los antagonistas de vitamina K a dosis bajas pueden inducir estados de hipercoagulabilidad 10.

Pacientes con TEP estables hemodinámicamente deben mantener los anticoagulantes orales por lo menos 5 días hasta que el INR en 24 horas sea mayor de 2 10.

No existe una guía como tal sobre la trombosis venosa profunda y su profilaxis al cursar con COVID-19, sin embargo, el paciente con riesgo de TEP por COVID-19 debe ser anticoagulado de inmediato con heparina de bajo peso molecular (HBPM) o fondaparinux a menos que el riesgo de sangrado sea mayor. De igual manera todo aquel paciente con sospecha de COVID-19 y afección en venas safenas donde se requiera valorar la extensión del trombo deben ser valorados por Angiología 2, 8,10.

Todo paciente que tenga tratamiento ya establecido debe continuar con el mismo principalmente quienes tiene tratamiento para fVII, factor IX, factor VIIa, Emicizumab, o FEIBA 3.

De acuerdo a los nuevos anticoagulantes orales recientemente mencionados por la Agencia Europea del Medicamento, se ha aprobado solo el rivaroxabán para prevenir ETEV tras un primer episodio de trombosis venosa profunda (TVP) o tromboembolia pulmonar (TEP), esto fue demostrado en el estudio EINSTEIN-Extensión donde se asignaron 1197 pacientes al azar estudiados por 12 meses con rivaroxabán a 20 mg/día reduciendo en gran parte las recurrencias trombóticas 10.

Dentro de los nuevos tratamientos para trombosis venosa profunda (TVP se encuentran el Dabigatrán, Rivaroxabán y Apixabán así como Edoxaban y Ximelagatran. Los primeros tres previamente mencionados debido a que se excretan en riñón, están contraindicados cuando la tasa de filtrado glomerular se encuentra debajo de 30 ml/min; por otro lado ximelagatrán aún se encuentra en estudio. Dabigatrán tiene una vida media de 12 a 14 horas y se encarga de inhibir a la trombina para convertirse a su forma activa; rivaroxabán tiene una vida media de hasta 11 horas y se encarga de inhibir al factor Xa al igual que la función de Edoxabán; finalmente Apixabán se encarga de unirse al sitio del factor Xa 7,11.

Los AVK (antagonistas de vitamina K) pueden ser usados a largo plazo solo en pacientes con tromboembolia pulmonar (TEP) y con un INR de 2.5 pero en aquellos en quienes sea difícil monitorear a los pacientes se sugiere rivaroxabán a largo plazo; así también la aspirina se sugiere a 100 mg/día en pacientes con TEP no provocada done se suspendieron los anticoagulantes orales, por un tiempo e 3 meses para completar el tratamiento 10.

En el caso de la HNF (heparina no fraccionada) es considerada de elección para TEP en aquellos pacientes con alto riesgo de sangrado que deben ser anti coagulados y en donde sea considerado el uso de fibrinólisis, se usa en infusión continua IV y subcutánea también, requiere monitoreo y el ritmo de infusión debe ir a 18 U/kg/h o u n bolo de 80 U/kg para tener un efecto más rápido. Para el caso de pacientes con aclaramiento renal menor a 30 ml/min se sugiere heparina de bajo peso molecular (HBPM) 10.

Los pacientes que ya están siendo tratados con anticoagulantes orales y tienen que ser tratados por COVID-19, deben empezarse a tratar con heparinas de bajo peso molecular; en caso de que se requiera monitorear anti Xa se debe usar HNF (heparina no fraccionada) 13.

En pacientes con COVID-19, la elevación del dímero D es preocupante por el riesgo de causar enfermedad tromboembólica como trombosis venosa profunda o embolia pulmonar; en el caso de la trombosis venosa profunda (TVP), se debe realizar doppler venoso y dar anticoagulantes,incluso aún sin ultrasonido, debe darse terapia anticoagulante completa 13 .

Por el otro lado, de presentar embolia pulmonar donde sea manifestada con disnea, también es importante el ultrasonido doppler de miembros pélvicos e identificar con ecocardiograma el aumento de esfuerzo en el ventrículo derecho 13.

De presentarse eventos hemorrágicos, que son raros en COVID-19, es importante consultar las guías ITSH para CID y valorar el uso de transfusiones sanguíneas, sobre todo si el fibrinógeno resulta ser menor de 100 mg/dl se corrige con concentrado de fibrinógeno o plasma fresco congelado, pero si el recuento resulta en 50×10 9/L se deben transfundir plaquetas. En quienes se llegue a presentar CID no re recomienda usar factor VII activado ni antifibrinolíticos por riesgo trombótico 13,15.

En pacientes con COVID-19 existen 2 factores para modificar el tratamiento, el componente protrombótico e inflamatorio y las interacciones entre medicamentos; en aquellos que no estén infectados, los antiagregantes se pueden continuar otorgando 17.

Las interacciones que pueden ocurrir en el tratamiento para COVID-19 son las siguientes, en el caso de cloroquina e hidroxicloroquina, estos inhiben el CYP2D6 y la glucoproteína G; hablando de Apixabán con rivaroxabán la interacción es muy leve pero debe manejarse con precaución; aun así no se recomienda su uso así como tampoco del Tricagrelor. La metilprednisolona interactúa con AVK por lo que no se aconseja prescripción de ello. Lopinavir con ritonavir aumentan la anticoagulación directa al ser inhibidores ambos del citocromo CYP3A4 por lo que no se recomienda su uso. En el caso de Remdesivir e inmunomoduladores no se han encontrado interacciones importantes 17.

Pacientes con riesgo de eventos tromboembólicos por infección por SARS-CoV-2 se propone usar heparina de bajo peso molecular (HBPM) que ha reducido la mortalidad en 48% a los 7 días y en 37% a los 28 días, además disminuyen el daño endotelial y la inflamación. Para poder cambiar de un anticoagulante previamente dado a HBPM se podrá realizar al concluir el tratamiento viral 17.

En pacientes de COVID-19 no graves no se debe usar la tromboprofilaxis pero aquellos hospitalizados en UCI (unidad de cuidados intensivos) se les debe instaurar profilaxis anticoagulante de inmediato por el riesgo de presentar enfermedad tromboembólica venosa 19,16.

Otros medicamentos usados han sido la hidroxicloroquina (que se ha usado en dosis de 400 mg vía oral cada 12 horas el primer día y después se dan 200 mgs vía oral cada 12 horas, por un máximo de 14 días)y la cloroquina con la desventaja de que aumentan el riesgo de arritmias al alarga el segmento QT y aún no se ha determinado con totalidad la eficacia de estos ni las dosis óptimas, también en el caso de la hidroxicloroquina se mencionan efectos adversos cuando se interrumpe el tratamiento antes de tiempo como acúfenos, hipoglucemias en diabéticos, cefalea, hepatopatía, sordera y pérdida de peso; también la azitromicina se ha llegado a usar en conjunto con la misma desventaja al causar arritmias cardiacas, esta se administra el primer día de 500 mgs n tableta vía oral y después se dan 250 mg vía oral 1 vez por día por 5 días más, inclusive junto con hidroxicloroquina en ocasiones lo que amerita monitoreo de intervalo QT cada 48 horas, algunos antivirales usados para antivirus como Remdesivir usado también para MERS (inicialmente usado para el virus de Ébola, en estos casos usado con dosis de 200 mg IV el primer día seguida de 100 mg IV del segundo al décimo día como tratamiento de mantenimiento.

Sin embargo algunas reacciones adversas son constipación, dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarreas)y Lopinavir-Ritonavir para VIH han llegado a resultar eficaces; este último se ha llegado a dar de manera individualizada en dosis de 200 mg/100 mgs cada 12 horas vía oral por 14 días como máximo, normalmente se dan en pacientes intubados en UCI y para población pediátrica como solución oral en dosis de 400 mg/100 mg (5 ml) cada 12 hrs vía oral; algunos de sus efectos adversos son hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, vómitos, diarrea, náuseas, pancreatitis, prolongación del segmento QT 2.

Pacientes graves con COVID-19 con choque o SDRA se pueden usar esteroides y vasopresores donde se recomienda más la vasopresina que la noradrenalina en una neumonía viral ya que en casos leves normalmente se receta Paracetamol como antipirético; por otro lao la Surviving Sepsis Campaign también recomiendo administrar dobutamina en lugar de noradrenalina en choque e insuficiencia cardiaca 2.

Los AINES han llegado a ser usados en las primeras 24 a 48 hrs de iniciar el cuadro para aliviar el dolor pleurítico de los pacientes 10.

El interferón beta-1 ha logrado mejoría en la función pulmonar pero no ha tenido efecto sobre la replicación viral, las dosis que se han otorgado a los pacientes (a excepción de aquellos con depresión grave o enfermedades psiquiátricas) han sido250 microgramos SC cada 48 horas por 14 días con previa administración de paracetamol, el cual es el tratamiento de elección tanto como antipirético como analgésico. El ketorolaco según criterios de Beers, tanto oral como parenteral no es adecuado darse en pacientes con sangrado de tubo digestivo, úlceras pépticas ni pacientes geriátricos debido al riesgo de hemorragias por prolongación de los tiempos, así tampoco es recomendable otorgarse como sistémico en pacientes con IR (insuficiencia renal) avanzada debido a la hipovolemia. Por otro lado las benzodiacepinas son inapropiadas en pacientes geriátricos ya que pueden causar fracturas, caídas deterioro cognitivo y síndrome confusional en ancianos. El medicamento ANAKINRA ha demostrado reducir el daño pulmonar y la inflamación sistémica, se da en adultos en dosis e 100 mg cada 6 horas por 15 días, dosis máxima de 400 mg; sin embargo, este medicamento no se puede dar en pacientes con neutropenia debido a las grandes infecciones respiratorias que se pueden causar como efecto adverso, entre otros 2.

El metotrexate es un medicamento que controla la inflamación y la respuesta inmunitaria al bloquear la vía Jak/Stat que se encarga de la transducción de la información que dan las citosinas; así también disminuye la liberación de TNF e interleucinas limitando la respuesta pro-inflamatoria; las dosis usadas son en días 1, 3,5 y 7 de 1 mg/kg IM y se debe acompañar de ácido fólico y monitoreo para controlar cualquier hemorragia que se pueda presentar 5.

El oxígeno también es un medicamento; normalmente los pacientes deben de contar con un tratamiento de soporte donde su saturación de oxígeno sea mayor a 92%; el oxígeno funciona como vasodilatador y ayuda a disminuir la carga en las cavidades derechas disminuyendo así la presión arterial pulmonar 10.

En pacientes hospitalizados se debe evitar la depuración de creatinina de 30 ml/min pero es necesario el monitoreo de dímero D, recuento e fibrinógeno y plaquetario así como de TP para determinar un pronóstico; en caso de encontrar parámetros alterados hay que monitorear pacientes cada 24 a 48 hora ya que si todo llega a una CID hay que hospitalizar al paciente 15, 19.

Los pacientes que realizan viajes de más de 8 horas deben mantenerse hidratados, mover frecuentemente los gastrocnemios, usar medias de compresión de 15 a 30 mmHg, evitar ropa apretada sobretodo alrededor de la cintura y extremidades inferiores. Está comprobado que las medias de compresión que llegan hasta los muslos no es más efectiva que aquella que llega a cubrir hasta los gastrocnemios 2,8.

Las medias de compresión graduada o neumática se deben usar en pacientes con alto riesgo de hemorragia. Cuando la heparina está contraindicada, se sugiere la profilaxis mecánica intermitente, sin embargo, la tromboprofilaxis no se debe extender más allá del periodo de inmovilización del paciente 2.

Pacientes que ya han sido tratados previamente con anticoagulante es mejor continuar HBPM a dosis terapéuticas y tratamientos que cuenten con antiagregantes no contraindica usar heparina. Si los pacientes requieren antivirales y se encuentran usando clopidogrel y Tricagrelor, deben ser sustituidos 20.

En el caso de los pacientes con cáncer, se tiene un riesgo de dos veces más de padecer trombosis venosa profunda postoperatoria; aquellos pacientes que están siendo tratados con quimioterapia o tratamiento hormonal no se recomienda la tromboprofilaxis 8.

Se ha intentado probar el uso de plasma como parte del tratamiento ya que los pacientes reciben FVIII, FIX o FVW (Factor Von Willebrand) 3.

La cirugía es considerada en las trombosis próximas a la unión safeno-femoral o safeno poplítea. El tratamiento quirúrgico puede ser usado para evitar que progrese la trombosis en el sistema venoso profundo, al ligar la vena safena en la confluencia femoral, fleboectomía,etc, pero esta no se recomienda en fases iniciales pues también ha estado asociada a complicaciones en un 10% 6.

Hoy en día, servicios de envíos, aeropuertos, cirugías no urgentes han sido suspendidos hasta nueva orden para evitar aglomeraciones y contagios 3.

Algunas recomendaciones para el paciente que no será hospitalizado son el evitar sentarse con las piernas cruzadas, evitar permanecer de pie o en sedestación de manera prolongada, cambiar de posición cada hora o cada media hora, realizar movimientos de flexoextensión y circulares de los miembros inferiores así como evitar la deshidratación 20.

Pacientes con mayor riesgo de trombosis son aquellos hospitalizados con COVID-19 con un riesgo de trombosis, los cuales deben recibir heparina de bajo peso molecular (HBPM) como profilaxis. 9 Se puede llegar a usar Enoxaparina, 1 mg/kg/24 h SC, Tinzaparina 75 UI/kg/24 h SC, Bemiparina a5000 UI/24 h SC, Nadroparina a 0.4 ml/24 h SC en quienes pesan menos de 70 kgs y 0.6 ml/24 h SC en quienes pesan más de 70 kgs, si se usa dalteparina se debe usar a 5000 UI/24 h SC 20.

En caso de pacientes alérgicos, se usará fondaparinux a 5mg/24 h SC, cuando el aclaramiento de creatinina, si es > 50 ml/min y se usa a más de 20 ml/min si el aclaramiento es menor a 50; en caso de tener un aclaramiento de 20 ml/min, no se puede dar 20.El tratamiento profiláctico con HBPM se debe mantener hasta el alta del paciente 20.

El tratamiento a largo plazo debe durar por lo menos 3 meses, ya que la recurrencia de presentar un nuevo evento de ETEV depende de los factores de riesgo 2.

Al darse de alta al paciente debe seguirse usando la dosis profiláctica usual en pacientes hospitalizados en cama, que no pueden deambular o que presentan factores de mayor riesgo de trombosis 20.

La tromboprofilaxis no es necesaria en caso de cirugías de miembro distal o lesión musculoligamentaria distal a la rodilla 8

En caso de pacientes con quemaduras no hay estudios pero es importante tener en cuenta la inmovilización prolongada, el trauma asociado y catéteres centrales 8.

Todo aquel paciente con SARS-Cov-2 que se llegue a dar de alta no es necesario que se le tome PCR mientras sea menor de 60 años, con frecuencia respiratoria menor a 20, sin fiebre ni datos e dificultad respiratoria; en el caso de quien presente fiebre hay que tomar radiografía de tórax y los estudios de laboratorio que hay que tomar en caso de corroborarse una neumonía son el dímero D, los tiempos de coagulación LDH, transaminasas, PCR, hemograma principalmente en mayores de 60 años con comorbilidades conjuntando su radiografía 2.

Al corroborarse una neumonía se puede usar el CURB-65 o índice de Severidad de Neumonía para valorar el estado del paciente, pues aquellos con grados 1 y 2 se podrán dar de alta mientras presenten linfocitos mayores de 1200, LDH normal, dímero D menor de 1000, frecuencia respiratoria normal, neumonía alveolar unilobar, que no presente disnea y tenga una saturación de Oxígeno normal; estos pacientes podrán ser tratados de forma ambulatoria, sin embargo aquellos grado 3, 4 y 5 deberán mantenerse hospitalizados 2 .

El oxígeno se establece con el objetivo de alcanzar 88 a 92% de oxigenación; de acuerdo a la OMS se puede instaurar en el tratamiento cuando la oximetría marca menos de 90 a 92% a través de cánula nasal a 5 l/min o con mascarilla facial con reservorio de 10 a 15 l/min.

La ventilación mecánica invasiva se establece en quienes no alcanzan grados e oxigenación adecuadas con técnicas no tan invasivas, el PEEP se usa en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda y se recomienda colocar a paciente en posición prona e 12 a 16 horas diarias, en adultos se recomienda manjar volúmenes corriente de 4 a 8 ml/kg con presiones inspiratorias a 30 cm H2O.Cuando no se pueda ofrecer ventilación invasiva se puede recomendar oxigenoterapia de alto flujo. La membrana extracorpórea o ECMO se usa en pacientes que no respondes a pronosupinación y tienen SDRA 2.

En cuanto a la reanimación con líquidos no se debe saturar al paciente por riesgo de exacerbación del SIRA y en aquellos que se encuentren en choque es mejor usar lactato Ringer como lo indican las guías Surviving Sepsis Campaign en lugar de gelatinas, dextranos, albúmina y el hidroxil-almidón. En el caso de los adultos debe colocarse de 250 a 500 ml los primeros 15 a 30 minutos para mantener una PAM de 60 a 65 mmHg, sin embargo, en aquellos que se sobrecarguen debe interrumpirse o reducir la administración de líquido y revisar la diuresis. Las medidas generales para pacientes con trombosis venosa profunda son el uso de medias de compresión de 30 a 40 mmHg por 2 años acompañada de terapia con anticoagulantes, hidratación y deambulación temprana.

Las medias de compresión que se usan de 9 a 12 mmHg realizan la función de profilaxis pero cuando se usan de 30 a 40 mmHg de compresión realizan una función terapéutica. En pacientes hospitalizados, la deambulación es un factor muy importante que influye en el pronóstico ya que reduce el edema de miembros pélvicos y evita el riesgo de hemorragias, sin embargo, en aquellos en quienes no sea posible, se recomiendan medios mecánicos 11.

Es importante y necesario informar sobre los datos de alarma al paciente con cita abierta a urgencias, medidas de aislamiento e informar adecuadamente sobre todo en esta pandemia para que de manera oportuna se pueda tratar a aquellos afectados por la pandemia 2.

Personas que vivan en un mismo hogar deben manejar medidas de aislamiento, evitar contacto con fluidos corporales, lavarse las manos con agua y jabón, mantener objetos de uso personal de manera individualizada así como platos y cubiertos para cada uno y lavarse debidamente con agua caliente y jabón, es adecuado limpiar la ropa de cama y toallas con jabones a 60 a 90° de temperatura con cierre hermético, nunca debe sacudirse la ropa, así también quien realiza la limpieza debe estar protegido con guantes y mascarilla y al final lavarse bien las manos 2.

En el caso de manejo de residuos es importante contar con tres bolsas de plástico para ellos, en la bolsa 1 se colocará el material desechable y se colocará en la bolsa 2 que estará afuera de la habitación para que en la bolsa 3 se deseche todo residuo doméstico 2.

Todo paciente con antecedente de TVS (quien tiene más riesgo de cáncer) y presente trombosis venosa profunda (TVP) se sugiere valorar nuevamente de 7 a 10 días y ultrasonido en caso de que se siga extendiendo la trombosis en sistema venoso profundo con un nuevo control en 8 a 15 días ya que como es bien sabido, la inflamación venosa tiene una duración de 3 semanas, la recanalización de hasta 8 semanas y la hiperpigmentación postinflamatoria de varios meses por lo que las valoraciones deben ser continuamente.

Paciente sospechoso de trombosis, que cuente con una TVS de la vena safena que esté a menos de 5 cm de alguna unión o empeore clínicamente debe enviarse a radiología para valorar la extensión del trombo y pacientes con trombosis venosas superficiales en proximidad a la unión safeno poplítea y safeno femoral deben remitirse al servicio de cirugía mientras esté el proceso de forma aguda ya que en sí es un tratamiento de segunda línea. Se debe enviar a Medicina Interna y Hematología en segundo nivel a todo paciente conocido con trombofilias y en aquellos donde las trombosis sean espontáneas recurrentes para así descartar cáncer también. Finalmente los pacientes deben referirse al hospital más cercano al presentar trombosis venosa profunda o tromboembolia pulmonar para su diagnóstico y tratamiento principalmente durante esta pandemia de SARS-CoV 2 que ha generado una inmensa cantidad de coagulopatías, entre ellas la trombosis venosa profunda 8.

Es importante estudiar y recibir información actualizada sobre el SARS CoV 2 tanto por personal de salud como por los pacientes e interesados, pandemia que ha abarcado un tiempo desde finales del año 2019 hasta el año 2020, esto con el fin de poder llevar a cabo de manera eficaz un tratamiento profiláctico y terapéutico ante los diversos casos sospechosos y confirmados por COVID-19 que han ido en incremento hasta el día de hoy, así como para poder dar atención completa a las complicaciones de esta enfermedad como lo son las coagulopatías, una de ellas la TVP (trombosis venosa profunda) como parte de la enfermedad tromboembólica que puede ser ocasionada por SARS CoV 2 debido a la sepsis y a la falla multiorgánica ocasionada.

Desafortunadamente debido a la falta de apego a las medidas sanitarias y a la falta información en los pacientes, los casos por COVID-19 acompañados de coagulopatías como la TVP han tenido consecuencias fatales ya que muchos casos no han sido detectados tempranamente así como la instauración del tratamiento tampoco ha sido oportuna pues los pacientes acuden a atención médica de manera tardía, debido al pánico por la pandemia, histeria colectiva, falta de información y muchos otros factores que provocan que no se sigan adecuadamente las medidas sanitarias y de aislamiento, como el uso de cubrebocas, lavado de manos y distanciamiento social.

Además de que esta patología ha sido un suceso nuevo en este tiempo, los intentos y pruebas para obtener una vacuna ante este problema no han cedido, sin embargo, ya que el SARS- CoV 2 se ha manifestado con el paso del tiempo de diversas maneras, puede considerarse al igual que la trombosis venosa como enfermedades silenciosas con consecuencias catastróficas sobre todo en aquellos pacientes con comorbilidades o factores que los hagan susceptibles de complicarse. Es necesario dejar en claro que nadie se encuentra exento de padecer dicha enfermedad, por lo que es importante identificar los signos y síntomas de un cuadro pseudogripal y acudir de inmediato a valoración médica para tratar el problema evitando así que siga en incremento el número de fallecimientos.

La trombosis venosa profunda puede dar lugar a una tromboembolia pulmonar lo que pone en riesgo la vida del paciente pudiendo llegar a un síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA) por el paciente debido a la coagulopatía causada por SARS-CoV 2. El manejo de la trombosis incluye medidas terapéuticas y no terapéuticas como uso de anticoagulantes y medias de compresión así como otras medidas de higiene venosa. Se recomienda la valoración multidisciplinaria así como el inicio de cambios conductuales en los pacientes para mejorar y preservar la vida de cada uno de ellos disminuyendo así los costos sanitarios intrahospitalarios debido a la gran cantidad de pacientes hospitalizados y complicados en esta pandemia.

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Trombosis y COVID

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La enfermedad por coronavirus COVID-19 ha generado la mayor crisis de salud pública de la era moderna. Se considera que el estado protrombótico inducido por la infección tiene una relación directa y de importancia sustancial con el daño agudo en el pulmón y con las complicaciones de la infección, incluida la muerte. Esta revisión de alcance (scoping review) resume y evalúa críticamente la evidencia sobre la relación entre la trombosis y la COVID-19, y se basa en una búsqueda bibliográfica sistemática de todos los artículos publicados hasta el 5 de mayo de 2020 e incluidos en las bases de datos PubMed, Scopus, Cochrane y Clinicaltrials.gov. Hemos incluido 26 artículos en la revisión, y hemos evaluado su calidad empleando la guía STROBE. Los principales síntomas que presentan los pacientes diagnosticados con COVID-19 son disnea, fiebre, tos, diarrea y vómitos. A nivel analítico destaca, en esta enfermedad, un aumento de dímero-D, fibrinógeno, tiempo de protrombina y linfopenia. En cuanto a las pruebas radiológicas, las técnicas más usadas para el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar, trombosis venosa profunda y otros fenómenos trombóticos fueron la ecografía y la tomografía computarizada. Como conclusión, en la actualidad existe escasa evidencia científica con respecto a la COVID-19 y sus complicaciones trombóticas. Esta revisión resume este cuerpo de evidencia, evalúa su calidad, y ofrece conclusiones que orientan los siguientes pasos a dar en este área de investigación de enorme relevancia y crecimiento exponencial.

Coronavirus disease-19 (COVID-19) has triggered the worst public health crisis of modern times. The prothrombotic state induced by the infection is considered directly and substantially related to acute lung damage and other medical complications, including death. This scoping review summarises and critically assesses the existing evidence on the association between thrombosis and COVID-19, and is based on a systematic literature search of all articles published up to May 5th, 2020, included in the following databases: PubMed, Scopus, Cochrane, and Clinicaltrials.gov. A total of 26 articles were included, and their quality evaluated using STROBE guidelines. The main symptoms presented by patients that had been diagnosed with COVID-19 are dyspnoea, fever, cough, diarrhoea, and vomiting. In the laboratory findings, it is characteristic to observe an increase in D-dimer, fibrinogen, prothrombin time, and lymphopenia. Ultrasound and computed axial tomography were the radiological techniques most used for diagnosing pulmonary thromboembolism, deep vein thrombosis, and other thrombotic phenomena. In conclusion, there is still limited scientific evidence on COVID-19 and its thrombotic complications. This review summarises the body of evidence, assesses its quality, and offers conclusions that should help in the next steps in this highly relevant and expanding research area.

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referencia:
revistamedica.com
www.sciencedirect.com

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